Recomendaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Nº 16.- Análisis de causa raíz de los incidentes de seguridad.

Diciembre/2012

Introducción

Un incidente relacionado con la seguridad del paciente es cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente.

Los centros y unidades sanitarias deberían identificar y responder adecuadamente ante todos los incidentes de seguridad que ocurran en la organización o se asocien con los servicios que presta. Una respuesta adecuada incluye realizar un análisis causa-raíz (ACR) completo.

El ACR es un proceso estructurado para identificar la base o los factores causales que han provocado el incidente de seguridad. Un ACR se centra principalmente en los procesos y sistemas, no en el desempeño individual. El resultado del ACR es un plan de acción que la organización debe poner en práctica a fin de reducir el riesgo de que ocurran acontecimientos similares en el futuro.

Situación actual

Más del 80% de las unidades sanitarias evaluadas por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) disponen de un procedimiento para la notificación de incidentes de seguridad. Sin embargo, sólo la mitad realiza un análisis de los incidentes comunicados y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva aparición.

En este sentido, se ha puesto de manifiesto que no es frecuente que los centros y unidades evaluados utilicen el ACR como herramienta para la mejora de la seguridad del paciente, evidenciándose su uso en un escaso porcentaje de los mismos.

Es aún menos frecuente, que los centros y unidades realicen ACR ante incidentes de seguridad conocidos a través de otros medios como: comunicados de un paciente o familiar, empleado del hospital, litigios, medios de comunicación, etc.

Recomendaciones

Como herramienta complementaria de interés para la prevención de incidentes de seguridad, la ACSA establece las siguientes recomendaciones a los profesionales de los centros y unidades sanitarias para la realización de un ACR ante la detección de un incidente de seguridad:

  1. Identificación del incidente de seguridad. Los responsables de cada institución (gestores y responsables de unidades sanitarias) deben decidir cuáles son los incidentes que deben someterse a un ACR.
  2. Creación de un equipo de trabajo multidisciplinario. El responsable principal debe ser un miembro representativo de la institución, con experiencia e independencia sobre el incidente de seguridad. En el equipo deben incluirse personas que conozcan el área donde se ha producido el incidente y conocer la metodología ACR.
  3. Búsqueda de la información necesaria. Recopilar datos de forma inmediata tras la identificación del incidente de seguridad: documentación clínica, protocolos, vías clínicas, procedimientos normalizados de trabajo, etc. Realizar entrevistas con las personas implicadas para describir qué y por qué sucedió. Visitar la zona donde ocurrió para analizar los factores ambientales en los que se dio el incidente (equipamiento, medicación, etc.). Puede ser necesaria la búsqueda de otra información adicional.
  4. Ordenar los hechos. El equipo debe describir cronológicamente la cadena de acontecimientos más relevantes desde el principio hasta el final (diagrama de flujo del proceso).
  5. Análisis de la información. Identificar las causas potenciales que determinan el incidente desde las específicas a las comunes. Pueden utilizarse distintas metodologías, siendo la más frecuente la aplicación del diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa. Se plantean de forma sistemática las causas principales y las causas de segundo, tercer y sucesivos órdenes. Las causas se deben clasificar y ordenar según su importancia, destacando las causas relacionadas con el proceso.
  6. Plan de acción. Identificar y priorizar los cambios que se pueden realizar en los sistemas y procesos para reducir el riesgo. Las acciones de mejora definidas para cada causa deben tener un responsable asignado, indicar cuándo se van a realizar y cómo se van a evaluar.
  7. Resumen final. Realizar un informe sencillo y de fácil lectura del análisis del incidente (evitando identificar a las personas involucradas). Incluir los resultados del estudio y el plan de acción. Se dará a conocer a todos los implicados en el incidente y a los responsables de la institución.
  8. Seguimiento. Evaluar la efectividad de las acciones de mejora del plan de acción. Esta última etapa es fundamental para asegurar que las acciones de mejora se han implementado y sirven para prevenir que el incidente de seguridad vuelva a ocurrir.
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