Recomendaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Nº 4.- Registro de las intervenciones profesionales en la historia de salud

Noviembre/2010

Introducción

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en sus Principios Básicos recoge que “Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica”.

– Artículo 3: se define la Documentación Clínica como “el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial”; y la Información Clínica como “todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla”.

– Artículo 14: “La Historia Clínica es el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”…”Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información”.

– Artículo 15: Contenido que debe tener la historia clínica:

  • La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
  • La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. La historia clínica tendrá unos contenidos mínimos.
  • La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.

Situación actual

El registro de las intervenciones que los profesionales realizan durante su práctica diaria, forma parte importante del número total de pruebas que deben aportar durante su Autoevaluación para alcanzar la Acreditación de sus Competencias.

El Programa de Acreditación de Competencias Profesionales contempla la posibilidad de que la Agencia de Calidad Sanitaria verifique la veracidad de las pruebas aportadas por un profesional durante su Proceso de Acreditación. Dicha verificación es realizada por la Agencia, entre otros métodos, a través de un procedimiento de Auditoría de los registros realizados por el profesional en la historia de salud, correspondiente a una muestra de los pacientes atendidos.

En ocasiones resulta complejo identificar dichas intervenciones en la historia de salud de los pacientes que un profesional ha atendido durante un determinado periodo de tiempo, o éstas han sido realizadas por otro/otros profesionales del equipo asistencial. Otras veces, la fecha de la intervención indicada por el profesional, no corresponde con la registrada en la historia.

Recomendaciones

Tal como se recoge en la Ley 41/2002, en la que se regulan (entre otros) los derechos y obligaciones de los pacientes y de los profesionales en materia de información y documentación clínica, los profesionales sanitarios tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación y la información epidemiológica.

En base a los contenidos de dicha Ley, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía establece las siguientes recomendaciones:

  1. Promover el registro de las intervenciones de todos y cada uno de los profesionales que intervienen en el proceso asistencial a cada paciente, facilitando en todo momento los mecanismos y soportes necesarios (en función de la disponibilidad de cada Centro) que permitan la continuidad en la asistencia, la correcta comunicación entre los miembros del equipo asistencial, la transferencia de conocimiento, la utilización de la información contenida en la Historia de Salud (investigación clínica, gestión de recursos, evaluación de la calidad asistencial, actuaciones jurídicas, estadística sanitaria…) y el ejercicio de los derechos de los pacientes en relación con la información y la documentación clínica.
  2. Posibilitar que los diferentes tipos de documentos y registros generados por los profesionales formen parte de un único “archivo” ó “carpeta”, de manera que se potencie la existencia de una Historia de Salud única que cumpla con los criterios establecidos por el Reglamento de Historias Clínicas y las normas aprobadas por las Comisiones de Documentación Clínica correspondientes. Los Centros y sus profesionales deben tener presente el contenido mínimo de la Historia de Salud que viene regulado por la Ley 14/2002, tales como:
    • Informe de urgencia
    • Anamnesis y exploración física
    • Hoja de evolución
    • Órdenes médicas
    • Hoja de interconsulta
    • Informes de exploraciones complementarias
    • Consentimiento informado
    • Informes de anestesia, quirófano, paritorio, etc.
    • Evolución y planificación de cuidados de enfermería
    • Aplicación terapéutica de enfermería
    • Gráfico de constantes
    • Informe clínico de alta
  3. Asegurar que cada una de las intervenciones profesionales registradas en la Historia de Salud de los pacientes, cumplen con las normas establecidas en materia de contenido, estructura, orden y confección, así como los criterios de calidad, recogidos en el Reglamento de uso de la Historia Clínica del Servicio Andaluz de Salud y/o del Centro.
  4. El registro de las diferentes intervenciones profesionales en la Historia de Salud, bajo criterios de calidad, es la premisa fundamental para conocer todo lo ocurrido durante el proceso asistencial de un paciente.
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