Buzón de Sugerencias           
 
Cabecera

Cuestionario de Facturación

Cuestionario de datos de pacientes atendidos en el Hospital por un accidente, o que no son beneficiarios de Seguridad Social. Es obligatorio rellenar los datos marcados con (*)
Por favor, introduzca las fechas en formato (mm/dd/aaaa), y las horas en formato (hh:mm).

   

Marcar motivo de asistencia * :

Motivo








Adjuntar Archivos
Puede adjuntar hasta 3 archivos de 2MB como máximo. Extensiones aceptadas: jpg|pdf|doc|docx.



Los datos de este formulario serán tratados de acuerdo a la L.O.P.D 15/1.999 (Ley de Protección de Datos).
En todo momento puede ejercer su derecho de acceso, cancelación y rectificación sobre estos.

Los datos serán incorporados a un fichero automatizado, cuya finalidad es la gestión económica y contable. El responsable de dicho fichero es el Responsable de Facturación a Terceros de la Agencia Sanitaria Poniente. El número de registro en la Agencia Española de Protección de Datos de este fichero es 2081020674.

Nota de Accesibilidad: Este formulario necesita que tenga activado javascript en su navegador para su correcto funcionamiento. Este requerimiento hace que esta página del sitio no sea conforme con WCAG 2.0 en su Nivel AA.




 


 
 
Página actualizada el 28/10/2015
Agencia Pública Sanitaria Poniente
Carretera de Almerimar, 31 - 04700 El Ejido (Almería)
Teléfono: 950022500. Fax: 950022603.
Correo electrónico: webmaster@ephpo.es

Nota Legal - Accesibilidad - Mapa Web - Ayuda