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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Situación clínica Gérmenes Comentarios Tratamiento I.V.

-Aguda (<1 mes) nativa
-Subaguda nativa (>1 mes) complicada
-Protésica tardía, Marcapasos/DAI (>1 año) aguda o complicada

S. aureus
Streptococcus grupo viridans Enterococcus spp.

Complicada si:
-Inestabilidad hemodinámica
-Insuficiencia cardiaca
-Émbolos sépticos
-Vegetación oscilante
> 2 cm

Sacar una tanda de hemocultivos e iniciar antibioterapia inmediatamente.

Cloxacilina 2 g/4 h
+ Ampicilina 2 g/4 h
+ Gentamicina 1 mg/kg/8 h

Si alergia betalactámicos o riesgo SARM (relación con asistencia sanitaria o antibioterapia ambulatoria reciente):

[Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina (10 mg/kg/día)] + Gentamicina 1 mg/kg/8h; si filtrado glomerular < 50 ml/min, riesgo toxicidad renal, uso reciente de vancomicina: Daptomicina.

-Subaguda nativa

-Protésica tardía, Marcapasos/DAI (>1 año) no complicada

Igual que arriba, pero S. aureus menos probable

El tratamiento puede esperar.
Tomar dos tandas de hemocultivos (dos tomas en cada tanda, separadas 30 min) con al menos 12 h de diferencia, aunque el paciente esté afebril y antes de antibioterapia.
Si tomó antibioterapia reciente, esperar 48 h antes de empezar la toma de hemocultivos.

Antibioterapia igual que arriba.
-Protésica precoz, Marcapasos/DAI (<1 año)

S. epidermidis
S. aureus

Bacilos gram negativos < 5%
 

a)[Vancomicina o Daptomicina] + Gentamicina
b) Cloxacilina + Daptomicina
Dosis igual que arriba

a ó b ± Ceftazidima 2 g/8 h (1ª dosis en 30 min; después en 3 h)

Rifampicina a partir del 3-5º día si se confirma S. aureus
- Derecha asociada a drogas i.v. S. aureus  

Cloxacilina + Gentamicina
Si alergia betalactámicos: Vancomicina + Gentamicina

Dosis igual que arriba.
Ecocardiograma: El transtorácico suele ser suficiente para endocarditis derecha. El transesofágico indicado si: válvula protésica, alta sospecha de endocarditis con transtorácico negativo, sospecha complicaciones intracardiacas (abscesos, perforaciones, fístulas endocavitarias).
Hemocultivos negativos: notificar siempre a Microbiología el diagnóstico de “Endocarditis” en la petición para que se mantengan en incubación prolongada. Pueden ser negativos si antibioterapia en tres días previos. Solicitar serología de: Coxiella, Brucella, Bartonella, Legionella y Mycoplasma.
Valoración por cirugía cardiaca: fallo cardiaco, embolismos sépticos, bacteriemia o fiebre persistente, complicaciones intracardiacas, endocarditis protésica, endocarditis por hongos, vegetaciones de riesgo (aumento tamaño, móviles, pediculadas >2 cm), insuficiencia valvular grave.

TRATAMIENTO DIRIGIDO

Germen Antimicrobiano (i.v.) y duración Comentarios

Streptococcus gr. viridans y S. gallolyticus  sensibles a penicilina (CMI ≤ 0.1 mg/L)

Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]

 

Penicilina G sódica 2-3 MU/4 h

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas ambos]
Evitar si: riesgo toxicidad renal, válvula protésica o EI complicada

Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]
Si resistencia moderada (CMI entre 0.1 y 0.5 mg/L) o beta-hemolíticos

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 semanas]

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

Estrecha monitorización renal

Streptococcus gr. viridans resistentes a penicilina (CMI > 0.5 mg/L), variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) o Gemella

Ceftriaxona 2 g/24 h o Ampicilina 2 gr/4 h [4 semanas para nativa y 6 semanas para protésica o nativa con más de 3 meses de evolución] + Gentamicina 3 mg/kg/día [4 semanas]

 

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [duración igual a pauta previa]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

Estrecha monitorización renal
Enterococcus spp

Ampicilina 2 gr/4 h + Gentamicina 1 mg/kg/8 h [ambos 4 semanas en nativa, 6 semanas protésica o nativa con más de tres meses de duración]

 

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h

+ Gentamicina 1 mg/kg/8 h [ambos 6 semanas]
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o resistencia a betalactámicos
Ampicilina 2 g/4 h + Ceftriaxona 2 g/12 h [ ambos 6 semanas]

Si alto nivel de resistencia a gentamicina o insuficiencia renal.

Ceftriaxona se puede sustituir por Imipenem 1 g/8h o Daptomicina 10 mg/kg/día
S. aureus oEstafilococos coagulasa-negativos  en válvula izquierda nativa

Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8 h [4 ó 6 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/24 h [3 ó 5 días]

Hemocultivos de control cada 3 días (siempre con S. aureus) y duración según negativización.

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 ó 6 semanas] ± otros Ver comentarios al final

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 ó 6 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución)

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
S. aureus o Estafilococos coagulasa-negativos en válvula protésica Cloxacilina 2 g/4h + Rifampicina 300 mg/8 h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/8h [2 semanas]

Estrecha monitorización renal y hepática

Comenzar Rifampicina al 3-5º día en cualquier caso

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ ambos 6 ó 8 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución).
Estrecha monitorización renal y hepática.

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + otros

Ver comentarios al final

Monitorizar CPK y función hepática
S. aureus o Estafilococos coagulasa-negativos en válvula derecha nativa Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8h + Gentamicina 3 mg/kg/día [ambos dos semanas] En ausencia de catéteres o complicaciones o inestabilidad clínica. Si no se puede usar gentamicina, prolongar a 4 semanas

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/día [1 ó 2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución)
Estrecha monitorización renal y hepática.

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 semanas] Ver comentarios al final
Ciprofloxacino 750 mg/12h v. oral + Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas] Alternativa para secuenciación oral, especialmente en ADVP

Enterobacterias
P. aeruginosa

Un betalactámico activo asociado a un aminoglucósido o fluorquinolona (según sensibilidad) utilizados a dosis máximas [6 semanas]

DURACIÓN: si sustitución valvular y el cultivo de la válvula es positivo, contar a partir del día de la cirugía; si es negativo completar desde el inicio de antibioterapia según germen. Si S. aureus se cuenta a partir del primer hemocultivo negativo.

VANCOMICINA: la primera dosis es de carga y debe ser 25-30 mg/kg a pasar en más de 2 horas. En caso de S. aureus se deben realizar niveles valle de Vancomicina a partir de la 4ª dosis, alcanzando niveles 15-20 mg/L.

DAPTOMICINA: se considera de elección frente a Vancomicina para la infección por Estafilococos si el filtrado glomerular es < 50 ml/min, CMI a Vancomicina en el SARM ≥ 1.5 mg/L (microdilución), fiebre persistente a pesar del uso de vancomicina o si existe alto riesgo de nefrotoxicidad por fármacos concomitantes o insuficiencia renal previa.

Algunos expertos aconsejan, en caso de endocarditis izquierda por S. aureus, asociar [fosfomicina o cloxacilina] ± gentamicina hasta la defervescencia y negativización de hemocultivos. Fosfomicina a dosis de 2 g/6 h si CMI de 4-8 mg/L ó 4-8 g/8h en infusión lenta si CMI 16-32 mg/L; la fosfomicina tiene un alto contenido en sodio, por lo que puede precipitar fallo cardiaco en pacientes de alto riesgo.
MARCAPASOS/DAI: Si se confirma la infección del dispositivo está indicada su retirada. En caso de que ésta no sea posible, la duración óptima del tratamiento antimicrobiano no está establecida y habrá que establecerla individualmente.
CEFAZOLINA: se puede usar como alternativa a cloxacilina en pacientes con alergia a penicilinas que no sea de tipo inmediato o como secuenciación de cloxacilina, si con ésta se tienen problemas de flebitis química.

ICOAGULACIÓN.
- No está indicada como medida terapéutica por sí misma, porque incrementa los fenómenos hemorrágicos y no reduce el número de embolismos.
- No existe consenso claro, y las recomendaciones varían sustancialmente según autores. Valorar riesgo/beneficio, pues la EI se acompaña con frecuencia de complicaciones cerebrales con alto riesgo de sangrado.
- Prótesis mecánicas (especialmente en los primeros meses de su colocación) o fibrilación auricular con alto riesgo trombótico (estenosis mitral, escala de riesgo): es aconsejable usar heparina sódica en perfusión continua o de bajo preso molecular. Aconsejan descartar isquemia o hemorragia cerebral previamente mediante TC.

- Endocarditis por S. aureus: se sugiere suspenderla 1 ó 2 semanas según riesgo y luego reanudarla con heparina en perfusión i.v.