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INFECCIONES GENITALES

INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

CERVICITIS VAGINITIS

Sin etiología conocida

TTO antimicrobiano empírico: Ceftriaxona 125 mg IM o Cefixima 400 mg VO dosis única. Añadir tto C.trachomatis si no se ha podido excluir: Azitromicina 1 g VO dosis única o Doxiciclina 100 mg/12h VO 7 dias

Alergia a β-lactámicos:
Azitromicina 2 g VO dosis única o Ciprofloxacino 500 mg VO dosis única (importante en estos casos aislamiento de N. gonorrhoeae para valorar resistências a quinolonas) más Doxiciclina 100 mg/12h VO 7 dias.
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis TTO antimicrobiano dirigido: Igual al empírico, se recomienda tratar ambas bactérias a pesar del aislamiento de uno solo de ellos.
Vaginosis bacteriana Metronidazol 500 mg/12h VO 7 dias o Metronidazol 0,75% gel intravaginal/24h (nocturno)5 dias o Clindamicina 2% crema intravaginal/24 h (noches) 7 dias Diagnostico microbiológico:
4 torundas de exudado cervical:
-2 torundas con médio de cultivo: Gram, visualizacion en fresco trichomonas y cultivo N. Gonorrhoeae
-2 torundas sin médio de cultivo: PCR C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium y PCR herpes simplex.
Trichomonas vaginalis Metronidazol 500/12h VO 7 dias o Metronidazol 2 g dosis única. Está indicado tratar a la pareja sexual aunque esté asintomática.
Herpes simplex 1. Primoinfeccion: Aciclovir 400mg/8h VO o Famciclovir 250mg/8h VO o Valaciclovir 1g/12h VO, 7-10 dias
2. Episodios secundários: Aciclovir 400mg/8h VO o Famciclovir 125mg/12h o Valaciclovir 500mg/12h VO 5 dias
3. Recurrencias (>6 episodios/año): terapia supresiva diária durante 9 meses-1 año com Aciclovir 400mg/12h, Famciclovir 250mg/12h o Valaciclovir 500mg/12h VO.
Diagnostico clinico:
-Asintomáticas
-Flujo vaginal purulento
-Sangrado intermenstrual o postcoital.
-Disuria
-Dispareunia
-Irritacion vulvo-vaginal.
C. Albicans Fluconazol 150 mg VO dosis única Itraconazol 200mg/12h 1 dia o 200 mg/24h, 3 dias Embarazo(Candida): Clotrimazol 100 mg óvulo vaginal/24h, durante 7 dias o Miconazol
Gardnerella vaginalis, mobiluncus, Prevotella VO Metronidazol 500mg/12h 7dias
  OTROS TRATAMIENTOS:
1. Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento y hasta una semana después de haber completado el tratamiento. En caso de Herpes genital se recomienda abstinencia sexual o métodos de barrera desde el inicio de los síntomas premonitorios de la erupción (prurito.)
2. Tratar a la pareja en caso de C. trachomatis o N. gonorrhoeae o T. vaginalis.
3. Realizar pruebas diagnosticas para otras enfermedades de transmisión sexual como VIH, sífilis, VHA, VHB, VHC.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

ENDOMETRITIS AGUDA

Secundaria a parto, cesárea, legrado, DIU, histeroscopia.

Mixta (Enterobacterias, Estreptococos, Gardnerella, anaerobios)

TTO antimicrobiano empírico:
Ceftriaxona 2g/24h IV + Metronidazol 500 mg/8h IV ± Doxiciclina 100mg/12h IV o VO si tolera, 14 dias (si endometritis >48h postparto). Considerar paso a vía oral tras 24 h afebril y evolución clínico-analítica favorable. Alternativo: Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g/8h IV± Doxiciclina 100mg/12h IV o VO si tolera, 14 dias.
Si alergia a β-lactámicos (tto empírico):
Aztreonam 1g/8h IV + Clindamicina 900mg/8h IV
Shock séptico: Meropenem 1g/8h IV ± Doxiciclina 100mg/12h IV. Si alergia a β-lactámicos (shock séptico):
Tigeciclina 100 mg de início y 50 mg/12h de mantenimiento + Doxiciclina 100 mg/12h
TTO antimicrobiano dirigido:
1. Guiado por los aislamientos microbiológicos obtenidos realizando la elección del antibiótico más eficaz, más seguro y de menor espectro de acción.
2. Duración del tto: se recomienda un mínimo de 14 días. Dependerá de la evolución, de la existencia de abscesos y del drenaje quirúrgico de estos. Una vez estabilizada la paciente, 48-72 h afebril y sin síntomas y siempre que sea posible en función de la sensibilidad de los aislamientos, continuar el tratamiento ambulatorio y por vía oral. En los casos con cultivos negativos continuar tratamiento con Amoxicilina-Clavulanico 875/125 mg/8h VO o Ciprofloxacino 500 mg/12h VO + Metronidazol 500 mg/12h VO.
Diagnostico microbiológico
Hemocultivos, siempre que Tª >38ºC. Cultivos endometriales (muestra mediante aspiración a través del cérvix) inoculado en medio “portagerm”, con Gram y cultivo aerobio/anaerobio.
Pruebas de imagen:
1. Ecografía ginecológica
2. TAC/RMN: en casos refractarios a tto antibiótico para descartar abscesos pélvicos, tromboflebitis séptica o trombosis de la vena ovárica.
  CONSIDERACIONES:
1. Si endometritis postparto o post-cesárea en menos de 48 h, presencia de gas, ojo a Clostridium (requiere cirugía urgente)
2. Valorar otras causas de fiebre postparto: tromboflebitis séptica, trombosis de la vena ovárica o abscesos pélvicos
3. Legrado (preferiblemente por aspiración): si se observa retención endometrial de restos coriales tras el comienzo de la antibioterapia.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

N. Gonorroheae, C. trachomatis, Bacteroides, enterobacterias, estreptococos TTO antimicrobiano empirico:
1. Ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg IM (dosis única) + Doxiciclina 100 mg/12h VO ± Metronidazol (si Trichomonas vaginalis o manipulación uterina reciente) 500 mg/8h VO 14 dias.
2. Ingreso hospitalario: Ceftriaxona 2g/24h IV + Doxiclina 100mg/12h IV o VO (si tolera) + Metronidazol 500mg/8h IV o VO al menos 4 dias y durante al menos 2 dias después de la defervescenca.
3. Paciente sin respuesta al tratamiento previo*: Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g/8h IV + Doxixlina 100 mg/12h IV o VO (si tolera) durante 14 dias.
4. Shock séptico*: Meropenem 1g/8h IV + Doxiciclina 100mg/12hIV.
Si alergia a β-lactámicos:
1. Ambulatorio: Ciprofloxacino 500mg/12h VO + Metronidazol 500mg/8h VO durante 14 dias

Si alergia a β-lactámicos:
2. Ingreso hospitalario: Clindamicina 900mg/8h IV + Gentamicina 5mg/Kg/24h (monodosis) IV + Doxiciclina 100mg/12h IV o VO (si tolera) al menos 4 dias y durante al menos 2 dias después de la defervescencia. Continuar con Clindamicina 450mg/6h VO o Doxiciclina 100mh/12h VO + Metronidazol 500mg/8h VO hasta completar 14 dias.

*La duración del tto en estos casos no se encuentra bien establecida siendo como mínimo de 15 días. Depende en cada caso concreto de la evolución clínica, de la presencia de abscesos y del drenaje quirúrgico de los mismos. Una vez estabilizada la paciente la posibilidad de continuar con tto oral dependerá de la sensibilidad de los aislamientos.
TTO antimicrobiano dirigido:
1. Guiado por los aislamientos microbiológicos obtenidos realizando la elección del antibiótico más eficaz, más seguro y de menor espectro de acción. Además deberá indicarse tto para N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis con Doxiciclina 100mg/12h VO.
2. Duracion del tratamiento: se recomienda un mínimo de 14 días. En los casos con cultivos negativos continuar tto con Amoxicilina-Clavulánico 875/125mg/8h VO o Ciprofloxacino 500mg/12h VO + Metronidazol 500mg/8h VO + Doxiciclina 100mg/12h VO
  CONSIDERACIONES:
1. Si endometritis postparto o post-cesárea en menos de 48 h, presencia de gas, ojo a Clostridium (requiere cirugía urgente)
2. Valorar otras causas de fiebre postparto: tromboflebitis séptica, trombosis de la vena ovárica o abscesos pélvicos
3. Legrado (preferiblemente por aspiración): si se observa retención endometrial de restos coriales tras el comienzo de la antibioterapia.

INDICACIONES HOSPITALIZACION

1. Embarazo
2. Falta de respuesta o intolerancia a medicación oral.
3. No adherencia al tto.
4. Enfermedad clínica severa: fiebre elevada, nauseas, vómitos, dolor abdominal severo.
5. EPI complicada: abscesos pélvicos.
6. Necesidad de intervención quirúrgica.

OTROS TRATAMIENTOS

1. Retirada del DIU: esperar 4-5 días antes de la retirada si ha mantenido relaciones sexuales recientes.
2. Drenaje quirúrgico de abscesos tubo-ováricos: En casos excepcionales está indicada la histerectomía urgente.
3. TTO de la/s pareja/s de los últimos 2 meses: Ceftriaxona 250 mg IM en monodosis + Doxiciclina 100mg/12h VO 7 días o Azitromicina 1 g VO en monodosis. En caso de EPI secundaria a maniobra invasiva puede demorarse el tto de la pareja hasta disponer de la confirmación bacteriológica.
4. En las mujeres VIH el tto será el mismo de las mujeres no infectadas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EPI

DIAGNOSTICO CLINICO (TODOS LOS CRITERIOS MAYORES Y UNO O MAS MENORES)

CRITERIOS MAYORES:
1. Dolor abdominal pélvico, sordo, continuo, progresivo bilateral.
2. Dolor anexial en la exploración.
3. Dolor a la movilización cervical en la exploración.
4. Historia de actividad sexual en los últimos meses.

CRITERIOS MENORES:
1. Temperatura >38ºC
2. Leucocitosis >10500
3. VSG elevada
4. PCR elevada
5. Exudado anormal endocervical (leucorrea cervico-vaginal de aspecto purulento y/o exudado en fresco con abundante PMN).
6. Infección cervical documentada por N. Gonorrhoeae y/o C. Trachomatis.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
1. Engrosamiento de las trompas y líquido en las mismas con o sin líquido pélvico libre o en complejo tubo-ovárico en ecografía transvaginal u otra prueba de imagen.
2. Laparoscopia que confirme el diagnostico y aislamiento en muestra peritoneal de N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis o flora polimicrobiana.
3. Endometritis en biopsia endometrial.

CLASIFICACION:
ESTADIO I Salpingitis aguda sin peritonitis
ESTADIO II salpingitis aguda con peritonitis
ESTADIO III Salpingitis con formación de absceso tubo-ovárico
ESTADIO IV Rotura del absceso.