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INFECCIONES OSTEOARTICULARES

INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

INFECCIONES PROTÉSICAS1

Infección protésica aguda (IPA)

(<1 M desde cirugía) o

hematógena aguda (IHA)2

(>1 A de la cirugía y síntomas <3 S)
Cocos Gram + (65%):
S. aureus, S. coagulasa negativos, Streptococcus spp, Enterococcus spp
BGN aerobios (6%): Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa
Bacterias anaerobias (4%)
Polimicrobianos (20%)
TRATAMIENTO EMPÍRICO3
Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h o Daptomicina 6-8 mg/Kg/24h o Linezolid 600 mg/12h (vía IV)
+ Ceftazidima 2 g/8h o Cefepime 1 g/8 h (usar en PE a partir de la 2ª dosis)
+/- Rifampicina 300-450 mg/12h IV4
La base del tratamiento consiste en el desbridamiento y limpieza quirúrgica de la articulación con recambio del polietileno. Se debe tratar como una urgencia diferida y realizarse en las primeras 24-48 h, salvo ante la presencia de datos de sepsis en que debe ser inmediato.

Infección protésica tardía ó crónica (IPC)

(>1 M tras la cirugía o >1 A y síntomas >3 S)
La etiología es similar a la infección aguda, aunque en este caso no se instaurará el tratamiento antibiótico hasta haber decidido la actitud quirúrgica a seguir y tener el resultado de los cultivos intraoperatorios, excepto en casos de datos de sepsis, que se iniciará de forma empírica. Retirada y sustitución de la prótesis en 1 ó 2 tiempos. Enviar 6 muestras de diferentes puntos para cultivo y el material protésico para sonicación.
 

TRATAMIENTO DIRIGIDO5,6

TERAPIA SECUENCIAL

  S. aureus o S. coagulasa – sensibles a oxacilina
Cloxacilina 2 gr/6h IV + Rifampicina 300-450 mg/12h IV o VO
Levofloxacino 750 mg/24h7 VO Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o Clindamicina 450 mg/6-8h VO o Septrim Forte® 2 comp/8h8 VO o Linezolid 600 mg/12 h + Rifampicina 600 mg/24h VO o Rifampicina 300-450 mg/12h Vo
S. aureus o S. coagulasa – resistentes a oxacilina o alergia a betalactámicos
Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h o Daptomicina 6-8 mg/Kg/24h o Linezolid 600 mg/12h (vía IV) + Rifampicina 300-450 mg/12h IV o VO9
Estreptococo spp.
Penicilina G sódica 20-24 MU en 4-6 d o Ceftriaxona 2 g/24h10
Amoxicilina 1 gr/6-8h VO o Clindamicina 300-450mg/6-8h
Enterococcus faecalis
Ampicilina 2 g/4-6h IV o Penicilina G sódica 4 MU/4h IV11
Amoxicilina 1 gr/6-8h VO o Linezolid 600 mg/12 h VO
Enterobacterias Betalactámico IV según antibiograma
Ciprofloxacino 750 mg/12h VO
Enterobacter spp Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr/8h o Meropenem 1g/8h12 o Ertapenem 1 g/24h
Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o según antibiograma
Pseudomona aeruginosa Cefepima 2 g/8h o Ceftazidima 2g/8h o Meropenem 1g/8h Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o según antibiograma
  CONSIDERACIONES:
1. La infección protésica se define por uno de los siguientes: a) presencia de fístula que comunica con la prótesis; b) presencia de pus alrededor de la prótesis sin otra causa, c) examen histopatológico del tejido periprotésico compatible (>5 pmn/campo), d) crecimiento del mismo microorganismo en al menos 2 muestras (intraoperatorias o combinación de pre- e intraoperatoria), en caso de microorganismos virulentos se valorará el crecimiento en 1 sola muestra.
2. En la etiología hematógena es importante la obtención de hemocultivos.
3. El tratamiento empírico debe iniciarse en las primeras 4 horas tras el desbridamiento quirúrgico y la toma de cultivos.
4. La dosis recomendada de rifampicina es de 450 mg/12h. En personas >65-70 años y en caso de intolerancia se intentará con dosis de 300 mg/12h o 600 mg/24h.
5. La duración del tratamiento IV en caso de una IPA o IHA será de 2-4 semanas. Tras la terapia secuencial se mantendrá VO durante 8-10 semanas más, para un total mínimo de 12 semanas.
6. La duración del tratamiento IV en caso de una IPC será de 1-2 semanas. Tras la terapia secuencial se mantendrá por vía oral hasta cumplir 6 semanas tras la retirada del implante. En caso de realizarse recambio en un tiempo, la duración total será de 6-8 semanas.
7. El levofloxacino puede pautarse 500 mg/12 horas en pacientes con >80 kg de peso.
8. La dosis de Septrim Forte® puede disminuirse en caso de intolerancia hasta 1 comp/8h. Debe asociarse ácido folínico a dosis de 15 mg/24h.
9. En caso de resistencia a rifampicina o CMI a Vancomicina ≥2 se precisa un manejo especializado.
10. En estos casos, la duración del tratamiento IV será de 4 semanas.
11. En caso de resistencia se utilizará Vancomicina, Daptomicina o Linezolid a las dosis descritas.
12. Piperacilina/Tazobactam y Meropenem se administrarán preferiblemente en perfusión extendida.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

OSTEOMIELITIS

Osteomielitis aguda hematógena

Proceso habitualmente típico de niños y adolescentes. En el adulto, la bacteriemia produce generalmente espondilodiscitis, siendo excepcional la infección de huesos largos por esta vía.

Osteomielitis 2ª a foco contiguo y asociada a material de osteosíntesis (IAMO)1

IAMO precoz: Diagnóstico en 4-6 semanas tras la osteosíntesis. El tratamiento consiste en desbridamiento seguido de antibioterapia con el objetivo de erradicar la infección adyacente al foco de fractura, mantener el material de osteosíntesis y evitar la infección crónica. Se recomienda alcanzar 12 semanas de antibioterapia (inicialmente iv 1-2 semanas tras el desbridamiento y después vía oral) o incluso hasta conseguir la consolidación de la fractura.

IAMO tardía: Diagnóstico a partir de las 4-6 semanas tras la osteosíntesis. Suele corresponderse con una osteomielitis crónica que precisa retirada del material de osteosíntesis (en ocasiones hay que esperar a que consolide la fractura) y tratamiento antimicrobiano específico durante al menos 6 semanas2.
Penetración ósea de los antibióticos más utilizados (Ratio hueso/suero):

Bacterias Gram positivas:
Cloxacilina            0.16–1.2
Cefazolina             0.179
Vancomicina         0.26
Rifampicina          0.57
Clindamicina         0.21–0.45
Linezolid              0.4–0.51

Bacterias Gram negativas:
Ceftriaxona          0.07–0.17
Ceftazidima          0.04–0.06
Ciprofloxacino      0.27–1.1

Actividad frente a ambas:
Cefuroxima           0.04–0.06
Amoxi/Ac.Clav      0.11–0.14
Cefepima              0.46–0.75
Levofloxacino       0.36–1.0
Piper/tTzobactam  0.2–0.3/0.3
Ertapenem            0.13–0.19

Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular o neuropatía periférica

Se trata de un proceso crónico en el que la base del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico.
El tratamiento antibiótico se hará según el resultado del antibiograma3.
En pacientes con datos de sepsis se iniciará tratamiento empírico con:
Piperacilina/tazobactam 4,5g /8h o Meropenem 1 g/8h (ambos en PE) o Imipenem 1 gr/8h IV.
Sospecha SARM: Vancomicina 1g/12h IV o Linezolid 600 mg/12h IV/VO En casos de infección acompañante de piel y partes blandas ver el capítulo correspondiente (pie diabético)

Osteomielitis crónica

Clasificación de Cierny-Mader:
Tipo 1: Medular. Hematógena o asociada a MO.
Tipo 2: Superficial. Limitada a cortical
Tipo 3: Localizada. Cortical y medular afectadas con hueso estable.
Tipo 4: Difusa. Hueso inestable.
CONSIDERACIONES:
1. En personas jóvenes suele aparecer como complicación tras cirugía traumatológica o tras fracturas abiertas. Por el contrario, en el anciano suele aparecer asociada a úlceras de decúbito o infecciones crónicas de partes blandas.
2. El tratamiento antimicrobiano (según antibiograma) debe entenderse como un complemento a la cirugía, principal medida terapéutica: 1. Drenaje adecuado del foco de infección (fresado de la cavidad en el tipo medular); 2. Desbridamiento y escisión del tejido necrosado; 3. Retirada del MO; 4. Obliteración de espacios muertos; 5. Cobertura de tejidos blandos y aporte sanguíneo adecuados (injertos y colgajos); 6. Estabilización ósea en el tipo IV de Cierny-Mader.
3. Se recomienda iniciar la terapia antibiótica por vía IV durante los primeros 7-14 días, pasando posteriormente a la vía oral hasta cumplir 6 semanas.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

ARTRITIS Y BURSITIS AGUDA

Artritis aguda1,2

S. aureus (40-65%)
Streptococcus spp (20%)
S.pyogenes, S.pneumoniae y S.agalactiae
BGN (5-20%)
Escherichia Coli (10%) Pseudomona aeruginosa3
Otras menos frecuentes:
H. influenzae, N. gonorhreae (riesgo de ETS) y N. meningitidis, anaerobios
TRATAMIENTO EMPÍRICO (tras obtención de cultivos!!!!)4
Cloxacilina IV 2 g/4-6h + Ceftriaxona IV 2 g/24h
Nosocomial: Vancomicina 15-20 mg/kg/12h + Ceftazidima 2g/8h (PE 3h a partir de la 2º DD)
Drenaje precoz para disminuir la destrucción articular, reducir la presión intraarticular y la cascada inflamatoria local.

 

CONSIDERACIONES:
1. El concepto de artritis aguda viene definido por: clínica aguda articular + alguno de los siguientes: (1) aislamiento de un microorganismo en líquido sinovial (LS); (2) cultivo positivo en muestra distinta al LS; (3) LS de aspecto purulento (o con pleocitosis leucocitaria >50.000-150.000/ microlitro) con cultivo de negativo y exclusión de otras etiologías.
2. Se puede ver afectada cualquier articulación, pero es más frecuente en la rodilla, seguida del hombro y la cadera.
3. Pseudomona aeruginosa se aisla en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, neutropénicos, quemados, UDVP o sida avanzado. En estos casos, el tratamiento empírico será ceftazidima + amikacina (o fluorquinolona).
4. IMPORTANTE: antes de iniciar la antibioterapia SIEMPRE realizar drenaje precoz de la articulación para obtener muestras de líquido sinovial, hemocultivos y otros cultivos en función del contexto clínico.
  ETIOLOGÍA TRATAMIENTO DIRIGIDO1,2 TERAPIA SECUENCIAL
  S. aureus sensible a meticilina Cloxacilina 2 g/6h iv o Cefazolina 2 g/8h IV o Clindamicina 600 mg/8 horas IV Clindamicina: 450 mg/6-8h vo o Cefadroxilo: 1 g/8h-12h vo
S. aureus resistente a meticilina Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h IV Linezolid 600 mg/12 h IV Daptomicina 6 mg/kg/24 h IV
Septrin Forte® 2 comp/8h2 VO o Clindamicina 450/6-8h VO o Linezolid 600 mg/12 h VO
Streptococo spp3 (pneumoniae, pyogenes y agalactiae) Penicilina G sódica 4 MU/4h IV o Ceftriaxona 2 g/24h IV Amoxicilina 1 g/8h VO o Levofloxacino 500 mg/24h VO
Enterobacterias (elegir según antibiograma) Ceftriaxona 2 g/24h IV o IM
Ciprofloxacino 750 mg/12 VO
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 2 g/8 h IV o Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr/8h o Cefepima 2 gr/8h ± Amikacina 15-20 mg/kg/día en 1-2 dosis IV o IM Ciprofloxacino 750 mg/12 VO (según antibiograma)
Neisseria spp4 Ceftriaxona 2 g/24h IV o IM Entre 10-14 días
CONSIDERACIONES:
1. La duración del tratamiento IV debe ser de 1-2 semanas (en función de apirexia, mejoría clínica y descenso de PCR), continuando posteriormente por vía oral hasta completar 4-6 semanas. En la fase inicial, es conveniente inmovilizar la articulación. Una vez que el dolor mejora debe iniciarse de inmediato la movilidad pasiva.
2. La dosis de Septrim Forte® puede disminuirse a dosis de 2 comprimidos/12 horas y en caso de intolerancia hasta 1 comp/8h o 12 horas. Debe asociarse ácido folínico a dosis de 15 mg/24h.
3. En infecciones por S. pyogenes se recomienda asociar Clindamicina. En infecciones por S. agalactiae valorar asociar un aminoglucósido. En infecciones estreptocócicas la duración puede reducirse a 2-4 semanas.
4. Tras la mejoría clínica puede utilizarse cefixima 200 mg/12h o una fluorquinolona (ciprofloxacino 750 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/día) VO.
  ETIOLOGÍA TRATAMIENTO DIRIGIDO2 TERAPIA SECUENCIAL

Bursitis Aguda1

S. aureus ( 80%)

Streptococcus spp

Polimicrobianos

Otras menos frecuentes:
- Enterococcus,
- Escherichia coli,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Anaerobios
Inflamación leve sin criterios de ingreso:
Cloxacilina 500 mg/4 horas VO o
Alergia: Clindamicina 300-600mg/8h Levofloxacino 750 mg/24h Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h VO

Inflamación moderada y criterios de ingreso:
Cloxacilina 2 g/4-6h IV o Clindamicina 600mg/8h IV

Sepsis o S. aureus resistente a meticilina

Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h IV Linezolid 600 mg/12 h IV Daptomicina 6 mg/kg/24 h IV
Clindamicina 300-600mg/8h VO Levofloxacino 750 mg/24h VO

Linezolid: 600 mg/12 h VO Septrin Forte® 2 comp/8h VO Clindamicina 300-450 mg/ 8h VO

 

CONSIDERACIONES:
1. Ante la aparición de tumefacción sobre una bursa se deberá realizar aspiración del líquido para el diagnóstico diferencial, evitando en caso de celulitis la punción a través de la zona afectada. Se realizará citobioquímica del líquido, tinción de gram, cultivo y microscopia con luz polarizada. El drenaje quirúrgico de la bursitis séptica sólo es preciso en raras ocasiones: fracaso del drenaje habitual con aguja, bursa en lugar inaccesible para la punciones repetidas, cuerpos extraños o tejido necrótico, afectación bursal refractaria o recurrente que requiera bursectomía. En la mayoría de los pacientes es posible el tratamiento de forma ambulatoria incluyendo el drenaje de la bursa y el antibiótico adecuado. En casos de sepsis o pacientes inmunocomprometidos se administrará tratamiento IV. La bursitis prepatelar tienen una mayor agresividad clínica, por lo que recomienda su ingreso antibioterapia IV.
2. La duración del tratamiento antibiótico será de 7-10 días. En pacientes con sepsis o inmunocomprometidos la duración del tratamiento IV será de 10-14 días, completando posteriormente 7-10 días de tratamiento oral.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL O ESPONDILODISCITIS

  ETIOLOGÍA TRATAMIENTO DIRIGIDO3 TERAPIA SECUENCIAL4

Espondilodiscitis aguda1,2

S. Aureus (50%) y coagulasa - (13%)
Sensible a meticilina

Cloxacilina 2 g/6h iv + Rifampicina 300-450 mg/12h IV o VO

Levofloxacino 500-750 mg/12-24h o Linezolid 600 mg/12h
+
Rifampicina 300-450 mg/12h vo





Resistente a meticilina (o en caso de alergia)

Vancomicina 15-20 mg/kg/12h IV o
Linezolid 600 mg/12h IV o
Daptomicina 6 mg/kg/24h IV
+
Rifampicina 300-450 mg/12h vo

Streptococcus spp

Ceftriaxona 2 gr/24h IV

Septrin Forte® 1 comp/8h VO
Enterobacterias 17.5% (E. coli 13.5%)

Ciprofloxacino 400 mg/12h IV o
Imipenem 500 mg/6 h IV

Ciprofloxacino 750 mg/12h VO Según antibiograma
Pseudomona Aeruginosa (5.4%)

Cefepima o Ceftazidima 2 g/8h IV

+ Amikacina 15 mg/kg/24h (max 1g)
Ciprofloxacino 750 mg/12h VO si resistencia, según antibiograma

Espondilodiscitis crónica1

Brucella melitensis
Doxiciclina 100 mg/12h VO + Estreptomicina 1 g/24h IM o Rifampicina 600-900 mg/día
Durante 12 semanas
Durante 2-3 semanas
Durante 12 semanas
Mycobacterium tuberculosis Isoniacida 300 mg/24h + Rifampicina 600 mg/24h + Pirazinamida 25 mg/kg/24h Durante 6-9 meses. Se puede asociar los 2 primeros meses etambutol 15 mg/kg/24h

 

CONSIDERACIONES:
1. No existe un límite para clasificar las osteomielitis en agudas, subagudas o crónicas. La diferencia se basa más en criterios histológicos que temporales. La osteomielitis aguda hematógena suele afectar los huesos largos (fémur, tibia y húmero) en niños, y la columna vertebral en adultos, denominándose espondilodiscitis. La osteomielitis subaguda habitualmente es producida por Brucella spp. , Mycobacterium tuberculosis o microorganismos de baja virulencia como estafilococos coagulasa negativos o Propionibacterium acnes (en presencia de un implante).
2. El diagnóstico se basa en la clínica y pruebas de imagen compatibles más alguno de los siguientes: a) cultivo positivo obtenido por punción discal, vertebral o de absceso osifluente paravertebral; b) hemocultivo positivo en ausencia de otra clínica que lo justifique; c) serología positiva a Brucella spp u otros, en ausencia de otras etiologías; d) histología compatible.
3. El tratamiento empírico únicamente se contempla en las siguientes situaciones: a) alta probabilidad de diagnóstico etiológico con las pruebas realizadas; b) gravedad clínica; c) bacteriemia o funguemia reciente bien documentada; d) imposibilidad o contraindicación para la biopsia vertebral. El tratamiento debe cubrir estafilococos spp. y enterobacterias, salvo que las condiciones subyacentes del paciente hagan plantear otras etiologías.
4. La duración del tratamiento será de 2 semanas por vía IV y 4-6 semanas por VO. En caso de SARM, se recomienda vía IV 4 semanas y una duración total al menos de 12 semanas.
5. Otras medidas: a) reposo en cama inicial, evitando la bipedestación por riesgo de deformidad e inestabilidad en el foco infeccioso comenzando posteriormente la sedestación y bipedestación con ortesis, b) indicaciones de cirugía: déficit neurológico por compresión medular, radicular o epidural (indicación de cirugía urgente); absceso paravertebral significativo y sepsis persistente; ausencia de respuesta al tratamiento y lesión vertebral significativa, deformidad raquídea o inestabilidad.