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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

IMPÉTIGO

S. aureus
S. pyogenes
Mupirocina 2%/12h tópica 5 días

Muchas lesiones:
Cefadroxilo 500 mg/8h VO 7 días o
Cefalexina 500 mg/6h VO 7 días
Alergia o sospecha de SARM:
Clindamicina 300 mg/8h VO 7 d

No precisa toma de muestras

INFECCIONES NO NECROSANTES:
ERISIPELA Y CELULITIS1

S. pyogenes2

S. aureus Streptococcus grupos B, C y G

BGN (inmunodeprimidos)
TRATAMIENTO EMPÍRICO

Infecciones no complicadas3:
Amoxi-Clavulánico 875/125 mg/8h o Cloxacilina 500 mg/6h o Cefadroxilo 500 mg/8h VO durante 5 d

Infecciones complicadas4:
Cloxacilina 1-2 gr/4-6h IV o Cefazolina 1 gr/8h IV
±
Ceftriaxona 1 gr/24h IV (en pacientes graves: Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr/8h o Ertapenem 1 g/24h. Sospecha de P. aeruginosa: Meropenem 1 g/8h).

Sospecha de SARM:
Vancomicina 15-20 mg/kg/12h o Daptomicina 6-8 mg/kg/24h o Linezolid 600 mg/12h
Alérgicos o posibilidad de SARM:
Clindamicina 300-600 mg/8h o Levofloxacino 500-1000 mg/24h o Septrin Forte®: 1-2 comp/12h

Alérgicos:
Clindamicina 600 mg/8h IV o Levofloxacino 500 mg/12h IV

Estratificación del riesgo:
Alteración mental 5
Insuficiencia cardiaca 2
Drenaje por la zona 2
Hipoalbuminemia <3g/l 2
Neutrofilia/penia 2
Si <4 puntos bajo riesgo de complicaciones y 0% mortalidad5
  CONSIDERACIONES:
1. Placa eritematosa, brillante, edematosa, caliente, bien delimitada en la erisipela y con bordes no definidos en la celulitis. Puede asociarse a signos de linfangitis.
2. S. pyogenes es el responsable de la mayoría de casos de erisipela. En la celulitis suele aumentar la etiología por S. aureus, sobre todo cuando hay una puerta de entrada. Menos frecuentes otros grupos de estreptococos.
3. El S. pyogenes tiene un 30% de resistencia a los macrólidos. La duración recomendada del tratamiento es de 5 días.
4. En las infecciones complicadas deben obtenerse hemocultivos y tinción de Gram y cultivo del material obtenido mediante aspiración o biopsia de la zona. La duración recomendada del tratamiento es de 10-14 días.
5. Debe valorarse también el SEWS Score (frecuencias respiratoria y cardiaca, Sat O2, presión arterial, Tª, y respuesta verbal).

INFECCIONES NECROSANTES(CELULITIS, FASCITIS Y MIOSITIS)1

Tipo I (70-80%):

Polimicrobiana (mixta aerobia y anaerobia): Cocos grampositivos
Enterobacterias Anaerobios: Bacteroides spp. y Peptrostreptococcus spp.

Tipo II (20-30%):

S. pyogenes
V. vulnificus
A. hydrophila
SARM

Tipo III (agua salada):

Vibrios spp.
Mionecrosis o gangrena gaseosa: Clostridium spp. (perfringens, septicum, hitolyticum, novyi)
Cefotaxima 1 g/8h IV
+
Metronidazol 500 mg/8h IV
+ Vancomicina 1 g/12h o Linezolid 600 mg/12h o Daptomicina 6-8 mg/kg/24h IV

Penicilina G sódica 2-4 MU/4-6h o Amoxicilina-clavulánico 2g/8h IV + Clindamicina 600-900 mg/8h IV

Doxiciclina 100 mg/12 h IV + Ceftriaxona 2 g/24h IV

El referido en IPPB no necrosantes

El referido para V. vulnificus

Penicilina G sódica 2-4 MU/4-6h
+
Clindamicina 600-900 mg/8h IV
Si alergia a β-lactámicos: Clindamicina 600-900 mg/8h IV o Metronidazol 500 mg/8h IV
+
Levofloxacino 500 mg/12h IV o Aztreonam 1 g/8 h

Si riesgo de resistencias:
Meropenem 1 g/8 h (PE) o Imipenem 1 g/6-8h o Ertapenem 1 g/24h o Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h
+
Vancomicina 1000 mg/12h o Linezolid 600 mg/12h o Daptomicina 6-8 mg/kg/24h o Si alergia: Tigeciclina 100 mg seguidos de 50-100 mg/12h IV

El aspecto más importante e imprescindible del tratamiento es el control de la fuente mediante DESBRIDAMIENTO PRECOZ QUIRÚRGICO. Su retraso más de 12-24 horas multiplica el riesgo de muerte x92,3.
  CONSIDERACIONES:
1. La rapidez diagnóstica y el desbridamiento quirúrgico precoz son fundamentales en este tipo de infecciones. Su retraso conlleva un importante aumento de la morbimortalidad. Son hallazgos precoces: presencia de herida cutánea, eritema, aumento de Tª, hinchazón, dolor muscular, hipersensibilidad cutánea, dolor desproporcionado y fiebre. Hallazgos tardíos: ampollas hemorrágicas, necrosis, cambios en la coloración cutánea, crepitación, hipoestesia, déficit motor y/o sensitivo, hipotensión y fallo multiorgánico. El LRINEC Score tiene un VPP y VPN cercano al 90% para paciente con >6 puntos y utiliza 6 variables: PCR, cifra de leucocitos, hemoglobina, sodio, cratinina y glucosa.
2. Las pruebas de imagen pueden ser de utilidad para el diagnóstico, sobre todo la TC y la RNM. No se debe retrasar el desbridamiento quirúrgico por la realización de las mismas.
3. Se mantendrá el tratamiento IV hasta la desaparición de la clínica sistémica y desbridamiento completo del tejido necrosado