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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

MENINGITIS AGUDA

 

Bacteriana: LCR con pleocitosis 100-10000 cels ( predomio polimorfonuclear) y consumo de glucosa (cociente glucosa LCR/plasma <0,4)

1.- Edad 14-50 años: S. pneumoniae, N. meningitidis


2.- Edad >50 años
: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocitogenes, bacilos gramnegativos


3.- Inmunodepresión, corticoterapia prolongada, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, neoplasia activa
: S. pneumoniae, L. monocitogenes, enterobacterias, P. aeruginosa


4.- Sinusitis, otomastoiditis
: S. pneumoniae, H. influenza, N. meningitides, bacilos gramnegativos


5.- Traumatismo craneal o herida espinal:
S. aureus, enterobacterias,
Si fractura de base de cráneo: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

1.- Ceftriaxona IV 2 g/12h o Cefotaxima  300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv (Opcionalmente añadir  Vancomicina IV 15-20 mg/Kg en 2-3 dosis al dia)

 

 

 

En los casos 2,3 y 4 se añade Ampicilina:
Ceftriaxona IV 2 g/12h o Cefotaxima  300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + Ampicilina 2g/4h iv.(Opcionalmente añadir  Vancomicina IV 15-20 mg/Kg en 2-3 dosis al dia)

 

 

 

 

5.- Ceftriaxona IV 2 g/12h o Cefotaxima  300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv (Opcionalmente añadir  Vancomicina IV 15-20 mg/Kg en 2-3 dosis al dia)

Alergia a Beta lactámicos: Vancomicina   IV 15-20 mg/Kg en 2-3 dosis al dia +Rifampicina 15 mg/kg/d + Levofloxacino 500 mg/12h iv.

Se recomienda administración de dexametasona (salvo en el inmunodeprimido) 8-10 mg/6h iv inmediatamente antes o durante la primera dosis de antibiótico. Mantener los primeros 2-4 días

Si sospecha de S.pneumoniae como causa, administrar fenitoína a dosis inicial 18 mg/kg seguido de 2 mg/kg/8h durante 2-4 días (administrar lentamente en el anciano). Si utilización de rifampicina usar levetiracetam

QUIMIOPROFILAXIS ADULTOS:
N. meningitidis: Ciprofloxacino 500 mg (1 dosis) o Ceftriaxona 250 mg im. o Azitromicina 500 mg o Rifampicina 300 mg/12h durante 2 días
H. influenzae: Rifampicina 20 mg/kg/24h (max 600 mg) durante 4 días
S. pneumoniae: valorar vacunación previa en instituciones cerradas y Unidades de día. Sólo indicación en niños<4 semanas

La quimioprofilaxis estaría indicada en: familiares contacto estrecho, guardería infantil, compañero de habitación o de mesa (si 2 casos en la misma clase administrar a toda la clase). A nivel profesional sólo si se ha realizado intubación endotraqueal, aspiración secreciones respiratorias o reanimación boca a boca

Recomendaciones:

  • Es un URGENCIA MÉDICA. Se debe administrar primera dosis de antibiótico en primeros 30 min tras la sospecha clínica.
  • Se debe incluir vancomicina en el régimen inicial cuando la resistencia a cefotaxima del neumococo sea >1%. No se han descrito aislamientos de neumococo con CMI>2 en último año en nuestro hospital.
  • Es obligado en este tipo de infecciones medir concentraciones valle de vancomicina a las 48 h, manteniendo como concentraciones óptimas entre 15-20 mgL. Se recomienda administrar 1g/8h las primeras 24h y luego según concentraciones.
  • Sospechar infección por Listeria en el caso de adultos >50 años, inmunodeprimidos, embarazadas, niños >3 años y rombencefalitis
  • Se recomienda realizar tinción Gram y cultivo de LCR. Detección antígenos bacterianos en LCR (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis permenecen positivos incluso con tratamiento antibiótico y cultivos negativos). Hemocultivos recomendados (positivos en 50-80%)
  • TAC craneal recomendado previo a punción lumbar sólo si: existencia de convulsiones, focalidad neurológica, disminución del nivel de conciencia, enfermedad neurológica previa del SNC, hipertensión intracraneal, inmunodepresión, evidencia de otitis o sinusitis o sd. meníngeo de evolución subaguda-crónica
 

Linfocitaria: LCR con pleocitosis (5-500 cels con hiperproteinorraquia)con o sin consumo de glucosa (glucosa LCR/plasma <0,4):

-Con consumo de glucosa: TBC, L. monocitognes, Leptospira, Brucella, hongos (Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus)

 

-Sin consumo de glucosa: virus (ver encefalitis)

Ampicilina 2g/4h iv ­+/- tratamiento tuberculostático si sospecha de TBC 

 

Aciclovir 10mg/kg/8h iv
Si alergia a Betalactámicos y sospecha de Listeria: TMP/SMX 15 mg/kg/24h (repartidos em 6 dosis)

Recomendaciones:
-Ocasionalmente la infección por VHS puede cursar con glucorraquia disminuída
-Otras causas de pleocitosis mononuclear e hipoglucorraquia son la carcinomatosis meníngea y la infiltración por neoplasia hematológica
-Un foco parameníngeo o una meningitis bacteriana en fase precoz en ocasiones se presenta como pleocitosis mononuclear sin consumo de glucosa
-Técnicas microbiológicas recomendadas similares a encefalitis aguda (ver enecefalitis)

MENINGITIS NOSOCOMIAL

Post- neurocirugía: S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos (incluído Pseudomona), S. coagulasa negativos (principalmente S. epidermidis) Ceftazidima 2g/8h iv., Cefepime 2g/8h iv.  o Meropenem 2g/8h iv.  + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h o linezolid 600 mg cada 8-12h iv1 Si alergia a Betalactámicos: aztreonam 2g/8h + linezolid 600  mg cada 8-12h1 o  daptomicina 10-12 mg/kg/d o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d

Recomendaciones:

  • Considerar dosis altas de vancomicina (1g/8h) las primeras 24-48h hasta la determinación de niveles valle de vancomicina para mantener concentraciones séricas 15-20 mg/L
  • Considerar la dosis de 600 mg cada 8h de linezolid en pacientes con FG >80 ml/min y durante las primeras 24-48h
  • Sintomatología inespecífica y difícil de reconocer, febrícula o fiebre y disminución del nivel de conciencia que pueden confuncdirse con postoperatorio de neurociugía, sedación o enfermedad subyacente. Signos de irritación meníngea en menos del 34% de los casos.
  • Se remienda cultivo en medios aerobios y anaerobios. Realizar siempre hemocultivos
  • Estudios de neuroimagen útiles para detectar fístulas o fugas de LCR (TAC multicorte), lesiones ocupantes de espacio (hemorragia, empiema subdural) o riesgo de herniación previo a punción lumbar
  • Interpretación dificultosa de  celularidad de LCR tras hemorragia intraventricular o tras neurocirugía debido a meningitis aséptica secundaria al proceso inflamatorio o salida de contenido hemático
El tratamiento con antibioterapia administrada intraventricular a través de catéter se ha empleado en el tratamiento de gérmenes con dificultad para la erradicación. Se recomienda su administración a través del catéter y no utilizar el mismo hasta pasado una hora.
Infección asociada a sistemas de derivación de LCR: S. coagulasa negativos (especialmente S. epidermidis), S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos (incluyendo P. aeruginosa), Propionilbacterium acnes Ceftazidima 2g/8h iv., Cefepime 2g/8h iv.  o Meropenem 2g/8h iv.  + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h o linezolid 600 mg cada 8-12h iv. Si alergia a Betalactámicos: Aztreonam 2g/8h + Linezolid 600  mg cada 8-12h o  Daptomicina 10-12 mg/kg/d o Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h + Rifampicina 15 mg/kg/d
Recomendaciones:
-Las manifestaciones clínicas de malfunción valvular: disminución del nivel de relación, febrícula, cefalea,
náuseas y/o vómitos o dolor abdominal en caso de sistemas de derivación ventriculoperitoneal
-Habitualmente LCR de coloración tubia con pleocitosis de predominio polimorfonuclear
-Se recomienda punción del reservorio valvular, extracción de bioquímica y celularidad así como cultivos en
medios aerobios y anaerobios. Realizar ecografía abdominal en caso de sospecha de colecciones de
infecciones intrabdominales si portador de catéter ventriculoperitoneal o ecocardiografía en el caso de sospecha
de infección del sistema de derivación ventrículo atrial
-Se recomienda la extracción del catéter ventricular externo para favorecer la curación. En el caso de catéter
ventricular interno, la estrategia con mejores resultados en la literatura es la administración de tratamiento
antibiótico correcto, extracción de todo el sistema y colocación de derivación ventricular externa. El momento de
reimplantación del shunt no parece claramente definido: se recomienda la reimplantación a los 7 días en el
caso de S. coagulasa negativos o P. acnés y siempre comprobando esterilidad del LCR de forma repetida. En el
resto de casos se recomienda a los 10 días y hasta la esterilización en muestras repetidas de LCR

ENCEFALITIS AGUDA

-Inmunocompetente: VHS tipo 1, VVZ, Enterovirus, Primoinfección
VIH, M. tuberculosis, Listeria, Espiroquetas, Ricketsia

-Inmunodeprimidos: VHS, CMV, Epstein Barr, VVZ(casi exclusiva con
afectación cutánea asociada,HHV 6, HHV 7, West Nile virus, VIH, Virus
 JC. Micobacterias, L. monocitogenes, TXP, Cryptococcus spp. y otros
Hongos

-Según antecedente epidemiológico y viajes: Malaria, arbovirus, encefalitis por garrapatas, West Nile virus, Trypanosoma, Micosis endémicas

Aciclovir 10 mg/kg/8h iv. durante 10 a 14 días

Si sospecha de Listeria aso ciar Ampicilina 2g/4hiv (si contexto clínico y/o epide-
miológico compatibles)

Si sospecha de Ricketsiosis:
Doxiciclina 100 mg/12h (si contexto clínico y/o epidemiológico compatibles

En caso de inmunodeprimidos: asociar Ganciclovir 5mg/kg/12h (si sospecha de CMV) durante 15-21 días

Tratamiento de edema cerebral, hipertensión intracraneal y de las convulsiones

Medidas de soporte vital se gún necesidades

Metilprednisolona 1g 3-5 días iv. si encefalomielitis aguda diseminada. En caso desfavorable puede emplearse plasmaféresis y/o inmunoglobulinas

Recomendaciones:
LCR claro con pleocitosis linfocitaria (<500 cels/ml), hiperproteinorraquia <100 mg/dl y sin consumo de glucosa (leve consumo de glucosa con enterovirus, virus parotiditis). Si consumo de glucosa >2/3 plasma o aumento proteínas >100mg/dl sospecha de TBC, Listeria, protozoos u hongos
- Técnicas microbiológicas recomendadas en LCR: tinción Gram, Ziehl-Nielsen, cultivo de LCR en medio habitual y en Lowenstein. Técnicas de detección de ácidos nucleicos para VHS (S y E >95%, menor en las primeras 48h), enterovirus,  TBC o VIH (si sospecha clínica). Serología de VHS, adenovirus, CMV, Enterovirus, VEB, VVZ, virus parotiditis, sarampión. Si contexto clínico- epidemiológico compatible: serología West Nile virus, arbovirus, Ricketsia, coxiella, Borrellia, Bartonella, T. pallidum, M. Pneumoniae, Borrellia, Legionella, C. psitaaacccii y otros. Tinta china y Ag criptococo, 
-Serología de encefalitis y meningoencefalitis en sangre al ingreso y pasados al menos 14 días. PCR de VIH en sangre si sospecha de primoinfección.
Biopsia cerebral sólo indicada en casos de mala respuesta a medicación y sin diagnóstico etiológico


INFECCIÓN ETIOLOGÍA CONSIDERACIONES ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Absceso cerebral primario o contiguo
(sinusal u ótico)

Etiología polimicrobiana

Estreptococos del grupo «viridans» y/o anaerobios
S. aureus enterobacteriasHaemophilus

Inmunodeprimido: Listeria, Nocardia, Toxoplasma, Aspergillus, tuberculosis

Ceftriaxona iv 2 g/12h + Metronidazol iv 500 mg/6-8h
Alérgicos: Vancomicina IV (DC)
30-45 mg/Kg en 2-3 dosis al dia  o linezolid 600 mg/12 h iv + Aztreonam IV 2g/8h

VIH: Sulfadiazina 1-1,5 g/6h + Pirimetamina 75 mg/24h

>50 años con inmunodepresión, diabetes, cirrosishepática o tratamiento con corticoides considerar la adición de ampicilina 2 g/4 h iv ante la posibilidad de Listeria

Duración tratamiento antibiiótico: 6-8 semanas, con controlesperiódicos mediante TC/RMN

Valoración de intervención quirúrgica o el drenaje por punción percutánea estereotáxica en caso de:

  • Absceso mayor de 3 cm
  • Contiene gas
  • Está situado enla fosa posterior (riesgo de compresión del tronco)
  • Adyacente a un ventrículo (riesgode rotura)
  • No mejora con el tratamiento médico
  • Origina hipertensión craneal y/oenclavamiento

Si existe edema cerebral importante
puede prescribirse tratamiento con dexametasona10 mg iv seguidos de 4 mg/6 h.
La difenilhidantoína 100 mg/8 h puede prevenir las convulsiones

Absceso cerebral secundario postraumático/postquirúrgico

S. aureus, enterobacterias

Postquirúrgico:
S. aureus MR, Pseudomonas aeruginosa

Postraumático: Cloxacilina IV 2g/4 h + Ceftriaxona IV 2 g/12h
Postquirúrgico:
Linezolid 600 mg/12h o
Vancomicina 30-45 mg/Kg en 2-3 dosis + Meropenem2g/8h (PE 3 h a partir de 2ºdosis)

Idem apartado anterior

TRATAMIENTO DIRIGIDO DE LOS DIFERENTES AGENTES ETIOLÓGICOS Y DURACIÓN

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO DIRIGIDO TRATAMIENTO ALTERNATIVO DURACIÓN (días)

S. pneumoniae 1

CMI Penicilina      
<0.1mcg/ml Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó ampicilina 2g/4h iv Cefotaxima   300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h 10
0.1-1.0mcg/ml Cefotaxima  300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h iv Cefepima 2g/8h iv, meropenem 2g/8h iv 10
>2.0mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h Fluorquinolona 14
CMI Cefotaxima      
>1.0mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv  + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h +rifampicina 15 mg/kg/d ó fluorquinolona 14
>2.0mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv +vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h +rifampicina 15 mg/kg/d Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv +vancomicina15-20 mg/kg cada 8-12h  +rifampicina 15 mg/kg/d o meropenem 2g/8h iv. 14

N. meningitidis1

CMI Penicilina      
<0.1mcg/ml Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó ampicilina 2g/4h iv. Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h iv. 5-7
0.1-1.0mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h iv Meropenem 2g/8h iv., fluorquinolona, o aztreonam 1-2g/6-8h 7

H. influenza

β-lactamasa negativo Ampicilina 2g/4h iv. Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h iv, cefepima 2g/8h iv, meropenem 2g/8h, o cloranfenicol 50-100 mg/d en 2-3 dosis 7
β-lactamasa positivo Cefotaxima  300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h iv. Meropenem 2g/8h, fluorquinolona, cefepima 2g/8h iv, aztreonam 1-2g/6-8h, o cloranfenicol 50-100 mg/2 en 2-3 dosis 7
S. agalactiae  Ampicilina 2g/4h ó penicilina GNa 1-3 MU/2-6h ± aminoglucósido Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h o vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h 14-21

S. aureus

Meticilin-S Cloxacilina 2g/4h ± rifampicina 15 mg/kg/d Si alergia a betalactámicos: vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h  ± rifampicina 15 mg/kg/d 10-14
Meticilin-R Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h  ± rifampicina 15 mg/kg/d Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(* 600 mg/12h o daptomicina). 10-14
S. epidermidis Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± rifampicina 15 mg/kg/d Si intolerancia a vancomicina: linezolid 600 mg/12h(*) 10-14

 ssp.

Ampicilina-S Ampicilina 2g/4h + gentamicina Si alergia a betalactámicos vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + tobramicina 14-21
Ampicilina-R Linezolid 600 mg/12h Otras alternativas: vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h +gentamicina 21
Ampicilina y VancomicinaR Linezolid 600 mg/12h Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem 2g/8h o daptomicina 10 mg/kg/d 21
L. monocytogenes Ampicilina 2g/4h ± gentamicina TMP-SMX 160/800 cada 8h, o meropenem 2g/8h iv. 21-28
Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h Meropenem 2g/8h , fluorquinolona, o aztreonam 1-2g/6-8h 21
P. aeruginosa Ceftazidima 2g/8h + aminoglucósido Cefepima 2g/8h ó meropenem 2g/8h ó colistina 2-3 MU cada 8h ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal 21

A.baumannii

     
A. baumannii MDR Meropenem 2g/8hperfusión extendida de 4 h. Sulbactam ±rifampicina 15 mg/kg/d 14- 213
A. baumannii   CarbR Colistina 2-3 MU/8h Colistina IV 2-3 MU/8h±rifampicina 15 mg/kg/d ± colistina intratecal  14-21
A. baumannii PDR Rifampicina 15 mg/kg/d + colistina 2-3 MU cada 8h o meropenem o sulbactam o tigeciclina 100mg/12h Rifampicina 15 mg/kg/d + colistina o meropenem 2g/8h o sulbactam o tigeciclina 100mg/12h  ± colistina intratecal  14-21
P. acnes Penicilina GNa 1-3 MU/2-6h + rifampicina 15 mg/kg/d Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d 21
Bacillus spp. Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + gentamicina Meropenem 2g/8h o ciprofloxacino 400 mg/8-12h 21
M. tuberculosis Isoniacida (5mg/kg/d max. 300 mg)+Rifampicina (10 mg/kg/d max 600 mg/d)+ Pirazinamida (25mg/kg/d max. 2g/d) durante 2 meses, posteriormente isoniazida + rifampicina 7-10 meses En caso de alergia o Resistencia a alguno de los componentes consultar a Unidad Infecciosos 9 a 12 meses

CONCENTRACIONES QUE ALCANZAN LOS DIFERENTES ANTIBIÓTICOS EN LCR

ANTIBIÓTICO AUC LCR/AUCplasma Meninges
inflamación leve
AUC LCR/AUCplasma Meninges severamente inflamadas
Penicilina 0,02 0,1
Amoxicilina/ampicilina 0,01 0,05
Cefotaxima 0,1 0,2
Ceftriaxona 0,007 0,1
Meropenem 0,1 0,3
Gentamicina 0,01 0,1
Amikacina Sin datos 0,1
Vancomicina 0,01 0,2
Teicoplanina 0,01 0,1
Ciprofloxacino 0,3 0,4
Moxifloxacino 0,5 0,8
Levofloxacino 0,7 0,8
Cloranfenicol 0,6 0,7
Rifampicina 0,2 0,3
Cefepime 0,1 0,2
Linezolid 0,5 0,7
Daptomicina Sin datos 0,05
Tigeciclina Sin datos 0,05