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INFECCIONES URINARIAS

INFECCIÓN EtiologÍa NOTAS ANTIBIOTERAPIA DURACIÓN OTRAS MEDIDAS

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Cualquier microorganismo

CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS:

  • Mujeres asintomáticas no embarazadas con ≥105 UFC/mL en dos urocultivos consecutivos.
  • Varones o mujeres embarazadas asintomáticos con ≥105 UFC/mL en un único urocultivo.
  • Mujeres u hombres asintomáticos con ≥102 UFC/mL en un urocultivo obtenido mediante sondaje vesical.

 

EMPÍRICA:
No está indicada

DIRIGIDA:
Según antibiograma.
No tratar EXCEPTO:

  • Previo a procedimiento urológico en el que se prevea sangrado de mucosas.
  • Embarazo.

CONSIDERAR TRATAMIENTO EN:

  • Mujeres portadoras de sonda vesical de corta duración en las que bacteriuria persiste a las 48 horas del recambio dela sonda.
  • Previo a implantación de prótesis, en pacientes con alto riesgo de complicaciones serias.
  • Varones con residuo postmiccional elevado.
  • Cirugía de cadera/fusión lumbar.

Mujeres embarazadas: Una dosis si el tratamiento es con Fosfomicina-trometamol. Pautas de 3-7 días con otros antibióticos v.o.

Procedimiento urológico: Ver profilaxis.

 

No debe realizarse urocultivo sin clínica en pacientes sondados, ancianos, etc.

La presencia de piuria no es criterio para tratamiento en sondados.

En mujeres embarazadas se repetirá el urocultivo al
cabo de una semana tras tratamiento y mensualmente hasta la finalización del embarazo para evaluar la persistencia o recurrencia de la bacteriuria. Si 2 ó más ciclos antibióticos fracasan, plantear terapia supresiva hasta el parto y excluir anomalía urológica.

 

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

 

E. coli
Otras enterobacterias
Staphylococcus saprophyticus

 

CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS:

  • Mujeres sintomáticas con ≥102 UFC/mL en urocultivo.

CRITERIOS CLÍNICOS:
Mujer premenopáusica, no embarazada, sin anormalidades urológicas o comorbilidades.

 

EMPÍRICA:
Elección: Fosfomicina-trometamol una dosis de 3 g. Puede repetirse a las 72h si persisten los síntomas.

Alternativas: Cotrimoxazol 800/160 mg/12h VO
Nitrofurantoína 100 mg/12h VO
Ciprofloxacino 500 mg/12h VO
Amoxicilina-clavulánico 500 mg/8h
DIRIGIDA:
Es preferible emplear fosfomicina o nitrofurantoína siempre que sea posible.

Según el agente empleado:

Cotrimoxazol: 3 días.
Nitrofurantoína: 5-7 días.
Quinolonas: 3 días.
Amoxicilina-clavulánico: 5 días.

 

El urocultivo no está indicado.

CISTITIS AGUDA COMPLICADA

E. coli
Otras enterobacterias
Staphylococcus saprophyticus

 

Cistitis complicada:

Alteraciones del tracto urinario, embarazo, hombres, inmunodeprimidos, diabéticos, con insuficiencia renal, infecciones recurrentes, tras manipulación urológica, sondados, por Proteus o por gérmenes multirresistentes.

EMPÍRICA:
Fosfomicina-trometamol 2 dosis separadas 48-72h  (elección en embarazo) ó
Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8h

Alternativas: Cefuroxima 500 mg/12h 7-10 días .Cotrimoxazol 800/160 mg /vo/12 h. durante 3 días. Nitrofurantoína 50 mg/vo/6 h durante 7 días. Ciprofloxacino 250 mg/vo/12 h. durante 3 días.

 

DIRIGIDA:
SIEMPRE intentar el menor espectro posible, con buena actividad frente al agente etiológico, según antibiograma.

Enterobacterias productoras BLEE: Fosfomicina, Nitrofurantoína o Amoxicilina/ Clavulánico, son alternativas válidas de tratamiento si la cepa es sensible.

Según agente empleado:

Fosfomicina-Trometamol: 2 dosis separadas 48-72h.

Resto antibióticos:  pautas de 7 días, pudiendo llegar a ser de 10 días en el caso de los betalactámicos.

 

Urocultivo de control a las 2 semanas.

 

PIELONEFRITIS AGUDA SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO NI RIESGO DE BLEE

E. coli.
Otras enterobacterias.

Staphylococcus saprophyticus.

CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS:
Igual que en la cistitis.

  • Mujeres sintomáticas con ≥102 UFC/mL en urocultivo.
  • Hombres sintomáticos con 103 UFC/mL enurocultivo.

CRITERIOS CLÍNICOS:
Síndrome miccional asociado a fiebre y/o dolor en la fosa renal.

EMPÍRICA:
ORAL: Cefixima 400mg/12h o Ceftibuteno  200 mg/12h. Amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h o Ciprofloxacino 500 mg/12h en casos de bajo riesgo.
I.M.:Ceftriaxona 1-2 g/24h o Gentamicina o Tobramicina 3 mg/kg/día o Amikacina7,5 mg/kg/día (1 dosis diaria).

DIRIGIDA:
Quinolonas y Cotrimoxazol800/160 mg/12h y Amoxicilina-Clavulánico son alternativas si el germen es sensible.

Tratamiento oral 7 días. Puede administrarse una primera dosis de ceftriaxona 1-2 g por vía parenteral, y continuar con tratamiento oral.

Si hay anomalías de la vía urinaria o bacteriemia, prolongar tratamiento antibiótico a 10-14 días

Si el tratamiento es con Cotrimoxazol  14 días .

Urocultivo antes de iniciar tratamiento y a las 2 semanas de finalizarlo.

PIELONEFRITIS AGUDA CON CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO Y/O RIESGO DE BLEE

E. coli.
Otras enterobacterias. Enterobacterias BLEE. S. saprophyticus.
Enteroccocus spp.

Criterios de ingreso hospitalario: Sepsis grave, clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), no mejoría tras 6-12 horas de observación con tratamiento antibiótico, riesgo de gérmenes resistentes y pacientes que no puedan cumplir el tratamiento por vía oral.

EMPÍRICA:
Ceftriaxona 1 g/24h
Alérgicos: Aztreonam 1 g/8h.
Factores de riesgo para BLEE: Ertapenem 1 g/24h o (Ceftriaxona 1 g/día + Amikacina 15 mg/kg/día en 1 dosis diaria).
Alérgicos: Aztreonam + Amikacina.
Factores de riesgo para Enterococos: añadir Ampicilina 2g/4h.

Si sepsis grave o shock:
Ceftazidima 2 g/8h (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3 h) o Piperacilina/Tazobactam 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h). Alérgicos, aztreonam 2 g/8h.
-Criterios para BLEE: Imipenem 500 mg/6h o Meropenem 1 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o Piperacilina/Tazobactam + Amikacina 15 mg/kg/dia
Alérgicos: Aztreonam + Amikacina.
- Criterios para Enterococcus spp añadir Vancomicina 15-20 mg/Kg cada 8-12.
- 2 o más factores de riesgo de Candida añadir fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg cada 24h.  Si shock, uso previo de azoles o colonización por Candida resistente considerar sustituir fluconazol por  caspofungina o micafungina o anidulafungina.

DIRIGIDA:
Enterobacterias productoras de BLEE: Amoxicilina/Clavulánico 1g/8h o Piperacilina/Tazobactam 4g/8h son alternativas válidas si la cepa es sensible

Tratamiento parenteral, y tras la defervescencia terapia oral hasta completar 7 días.

En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días.

Uro y hemocultivos antes de iniciar tratamiento y urocultivo a las 2 semanas de finalizarlo.

Factores de riesgo para BLEE: Hospitalización previa, tratamiento antibiótico en los meses previos (incluyendo cefalosporinas de tercera y de segunda generación, penicilina y quinolonas), infección urinaria recurrente, edad avanzada, diabetes, sexo masculino y contacto con la atención sanitaria.

Factores de riesgo para Enterococo: ancianos con hipertrofia prostática, postoperados
y pacientes que llevan sonda vesical permanente o han recibido profilaxis o tratamiento con una cefalosporina o aztreonam.

Factores de riesgo para Cándidas: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral.

PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA

E. coli.
Otras enterobacterias.
Pseudomona aeruginosa.
Enterococcusspp.

Comienzo agudo. Síntomas sistémicos (fiebre, vómitos, sepsis) y urinarios (disuria, polaquiuria, dolor local).

Tacto rectal contraindicado por riesgo de bacteriemia.

Necesarios urocultivo y hemocultivos.

Solicitar PSA.

EMPÍRICA:
I.V.:Ceftriaxona 1g/24h + Gentamicina 240mg/24h o Ciprofloxacino 200mg/12h + Gentamicina 240 mg/24h.
ORAL:Ciprofloxacino 500-750mg/12 h o Levofloxacino 500 mg/24h. Ceftibuteno 200 mg/12h o Cefixima 400 mg/12h.
Alternativa: Cotrimoxazol 160/800 mg/12h.

DIRIGIDA:
Según antibiograma.
Se debe optar por Cotrimoxazol o Ciprofloxacino por tener mejor
difusión a secreción prostática.

Tratamiento parenteral hasta apirexia y luego oral hasta completar4 semanas (si el tratamiento es con Quinolonas, puede acortarse a 2 semanas).

Si existe retención de orina puede ser necesario instaurar un catéter vesical, preferiblemente por cistostomía.

Puede ser necesario drenaje transrectal de abscesos intraprostáticos.

ITU EN PACIENTE SONDADO

E. coli.
Enterobacterias.
P. aeruginosa.

Enterococcusspp. Candida. Polimicrobianas

CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS:
Urocultivo positivo con ≥103 UFC/mL.

 

Si no posible retirar definitivamente la sonda, el urocultivo debe extraerse tras el recambio del catéter si lleva más de 2 semanas.

La orina turbia o maloliente en el paciente sondado no constituye de manera aislada un criterio para solicitar urocultivo ni para iniciar tratamiento en un paciente asintomático.

EMPÍRICA:
Sin criterios de ingreso en el hospital: Cefixima 400 mg/12h o Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/8h
Alérgicos: Ciprofloxacino 750 mg/12h.

Con criterios de ingreso en el hospital y sin signos de sepsis grave:
Ceftazidima 1g/8h (2g/8h si sospecha de P. aeruginosa) o Piperacilina-Tazobactam 4g/8h.
Alérgicos: Aztreonam 1g/8h (2g/8h si sospecha de P. aeruginosa).

Con criterios de ingreso en el hospital y con signos de sepsis grave:
Meropenem 1g/8h. Añadir Vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h si factores de riesgo para Enterococcusspp.
Alérgicos: Aztreonam 1g/8h (2g/8h si sospecha de P. aeruginosa) + Amikacina (15 mg/kg/día) +/- Vancomicina.

DIRIGIDA:
Enterobacterias productoras de BLEE: como en las pielonefritis.

Candida spp.: debe tratarse exclusivamente en pacientes con síntomas o signos de infección tras la retirada/cambio del catéter: Fluconazol 6mg/kg/24 h con una dosis de carga de 6/mg/kg/12h).

Con síntomas de cistitis: tratamiento por v.o. siempre que sea posible. 7 días cuando existe respuesta clínica precoz (5 días si se usan quinolonas) ó 10-14 días cuando se demora la respuesta clínica.

Con síntomas de pielonefritis: como en las pielonefritis.

En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria considerar prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días.

En las ITU por Candida la duración será de 7-14 días.

No se indican urocultivos de control salvo que persistan o reaparezcan síntomas.

Diariamente se valorará la posibilidad de retirada de la sonda.

Se dará preferencia al sondaje intermitente en pacientes con vejiga neurógena.

No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos en el recambio de la SU, salvo en el recambio de un sondaje traumático con hematuria, ya que en esta situación el riesgo de bacteriemia es superior.

En el caso de sondaje permanente, se deberá fijar la sonda a la cara interna del muslo en la mujer y en el abdomen en el varón.

En caso de hematuria franca, colocar sonda de 3 vías y realizar lavado vesical contínuo.