MANEJO DE LA ALERGIA A ANTIBIÓTICOS β-LACTÁMICOS

REACCIONES ALÉRGICAS

Inmediatas: Aparecen antes de los 60 minutos tras la administración del antibiótico. Mediado por IgE.  Urticaria/Angioedema es la manifestación más frecuente. Tardías: Aparecen entre 1 y 72 horas tras la administración del antibiótico. Mediado por linfocitos T. Espectro clínico amplio, pero la piel aparece afectada en el 90% de los casos. Las reacciones más comunes no suelen ser graves y consisten en exantema maculopapuloso seguido de urticaria. Reacciones tardias: Erupciones bullosas generalizadas, pustulosis exantemática aguda generalizada, necrolisis epidérmica tóxica, Síndrome de Steven-Johnson, DRESS, Vasculitis sistémicas, Enfermedades autoinmunes inducida por fármacos y manifestaciones órganos específicas: citopenias, hepatitis, nefritis, neumonitis. Son contraindicaciones absolutas para la administración de cualquier antibiótico betalactámico incluido el TPC con fármacos.

PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Historia Clínica: Recogida precisa de síntomas y cronología en relación con la toma del fármaco. En las reacciones alérgicas inmediatas a medida que transcurre el tiempo entre la reacción inicial y el estudio existe menor posibilidad de encontrar una prueba cutánea positiva (> 6 meses), sobre todo en alergias a las aminopenicilinas. En las reacciones tardías el fenómeno de pérdida de sensibilidad no es habitual. Pruebas cutáneas de lectura inmediata: Son la técnica de elección para el diagnóstico de las reacciones inmediatas (Prick-test e Intradermorreacción). Pueden ser usadas en la toma de una decisión terapéutica en pacientes graves. La sensibilidad 70% y  especificidad casi del 100%. En reacciones no inmediatas la sensibilidad disminuye de forma importante por lo que se necesitan en la gran mayoría la administración controlada para la confirmación diagnóstica. Pueden aparecer reacciones sistémicas durante su realización (1,3% - 8,8%). Factor de riesgo importante: historia de anafilaxia. Se necesita consentimiento informado. Una prueba cutánea positiva frente a determinantes antigénicos contraindicaría el uso de cualquier antibiótico betalactámico. En cuanto a los carbapenémicos, los últimos datos indican que la reactividad cruzada de imipenen y meropenen en 0,9%-1% de pacientes con alergias penicilinas. No esta descrita la reactividad cruzada entre los 2 preparados. Los monobactámicos no parecen tener reactividad cruzada con penicilinas (excepto ceftazidima). En relación al ácido clavulánico, se ha visto que tiene poco poder inmunogénico y representa el 30% de las reacciones inmediatas tras la ingesta de amoxicilina-clavulánico. Métodos in Vitro: Determinación de Ac de IgE específicos: Sólo indicada en reacciones inmediatas. Disponible hospital el CAP-FEIA (sensibilidad entre 54%- 38% y especificidad entre 87%-95%). Existen falsos positivos con penicilina V. Una negativización in vitro no siempre va acompañada de una tolerancia al fármaco. Test de exposición controlada con antibióticos  β-lactámicos: La exposición es el único método disponible para confirmar la alergia. Se debe realizar en el hospital con monitorización del paciente y considerando el riesgo-beneficio. Mas peligroso en pacientes con comorbilidad previa, edad avanzada, medicación concomitante y cuando la reacción alérgica haya sido muy grave, como el shock anafiláctico. La historia clínica y los resultados de las pruebas cutáneas determinarán la necesidad o no de un test de exposición controlada con alguno de los β-lactámicos incluidos en la Guía Terapéutica del Hospital. Deben ser realizados por  la Unidad de Alergología y siempre tras consentimiento informado del paciente. Consiste en la administración controlada oral o parenteral de un β-lactámico para diagnosticar, confirmar o descartar diagnóstico de reacción alérgica, es el procedimiento utilizado para la reintroducción del β-lactámico.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico en reacciones inmediatas a los antibióticos β-lactámicos

DESENSIBILIZACIÓN CON ANTIBIÓTICOS β-LACTÁMICOS (Generalidades)

Es un procedimiento terapéutico por el que a un paciente alérgico a un antibiótico β-lactámico se le administra en pequeñas cantidades y en dosis crecientes dicho fármaco hasta alcanzar la dosis terapéutica, con el propósito de inhibir temporalmente su capacidad de respuesta alérgica al mismo. Es un proceso  complejo y  reversible, depende de la presencia continua del fármaco en el organismo que pierde su efectividad al suspender la administración durante un período superior a 48 horas. Debe ser realizado por el personal de la Unidad de Alergología, siempre tras la firma del consentimiento informado por parte del paciente y en entorno hospitalario y en casos especiales en UCI cuando se prevea un posible riesgo vital para el paciente. Este procedimiento terapéutico que se indica en situaciones clínicas en las que no existe medicación alternativa y/o adecuada, o en las que la eficacia del tratamiento antibiótico es muy inferior al β-lactámico y pone en riesgo la curación de la infección con pronóstico grave, del paciente.. El paciente alérgico a β-lactámicos sometido a un procedimiento eficaz de desensibilización, siempre tendrá que usar esta técnica para la introducción de cualquier β-lactámico en el futuro. Se han descrito múltiples protocolos de desensibilización a β-lactámicos tanto por vía oral como parenteral. La desensibilización está contraindicada en las reacciones no inmediatas con antibióticos β-lactámicos.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de alergia a antibióticos β-lactámicos debe de ser lo mas preciso posible indicando la medicación alternativa y la reactividad cruzada. El perfil del paciente alérgico a medicamentos, el tipo de reacción y los fármacos implicados es variable a lo largo del tiempo. Se relaciona directamente con el consumo. Un diagnóstico preciso es fundamental para disminuir el gasto en el Sistema Sanitario y mejorar la seguridad del paciente.