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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Escala pronóstica CURB-65: Confusión, Uremia (>42 mg/dl), frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min, hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg), edad ≥ 65 años.
Criterios de ingreso:
CURB65 0-1: domiciliario
CURB65 2: hospitalario o vigilancia 24h
CURB65 3 O >: hospitalario, UCI

Independiente del CURB65 también se hospitalizará si existe: afectación de más de un lóbulo, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural, fracaso de tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva o ausencia de soporte social.

Leve

CURB65 0-1

S.pneumoniae, M.pneumoniae

Típica: Amoxicilina 1g/8h. Si >65, fumador o enfermedad de base: Amoxicilina-clavulánico 2g/12h/5-7 días.
Atípica: Azitromicina 500mg/24h/3 días

Indeterminada: Levofloxacino 750 mg/24h/7 días

Moderada

CURB65 2

 

S.pneumoniae, M.pneumoniae, Legionella, H. influenzae, Gripe, BGN

Típica: Ceftriaxona 1-2 gr IV/24h.  
Atípica: Claritromicina 500 mg/12 h IV o Azitromicina 500 mg/24 h VO
Indeterminada o alergia a betalactámico: Levofloxacino 750 mg/24h IV
TEMPORADA DE GRIPE: Oseltamivir 75mg/12h VO

Riesgo de BGN productor de BLEE : Ertapenem 1 gr/ 24h IV

Grave

CURB65 3-5

 

S.pneumoniae, Legionella, H. influenzae, Gripe, BGN. S.aureus MS

Ceftriaxona 2 gr/24h + Claritromicina 500mg/12h iv. (o + Levofloxacino 750mg/24h iv como 2ª elección)
Alergia a betalactámicos: Levofloxacino 750mg/24h iv.

Riesgo de BGN-BLEE: Ertapenem 1 gr/ 24h iv +  Claritromicina 500mg/12h iv (o Levofloxacino 750mg /24h iv)

Neumonía por aspiración o necrotizante:

Polimicrobiana

Riesgo de enterobacterias con β-lactamasas de espectro extendido (BLEE):
Antibioterapia previa
Institucionalizado

Diabetes

Amoxicilina-clavulánico 2gr/ 8h iv (+ Claritromicina 500mg/12h iv o Levofloxacino 750mg/24h iv de 2ª elección, si existen criterios de gravedad)
Alérgicos: Clindamicina 600mg/8h + Levofloxacino 750mg/24h
Si riesgo de BGN-BLEE: Ertapenem 1 gr/24 h iv (+ Claritromicina 500mg/12h iv o Levofloxacino 750mg/24h de 2ª elección iv si existen criterios de gravedad)

Abcesos pulmonares múltiples (S. aureus): Cloxacilina 2gr/4 h iv + Ceftriaxona 1gr/24 h iv

INFECCION VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año), neutropenia:

Además considerar:

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Piperacilina/tazobactam 4gr/8 h IV o cefepima 2 g/8  h iv +/- Levofloxacino 750 mg/ 24h

Alergia: Aztreonam 2g/8h IV + Levofloxacino 750 mg/ 24h IV.

Tratamiento dirigido y duración de la NAC

S. pneumoniae

Penicilina 2-3 MU/4h IV o ampicilina 2-4 gr/ 6h IV (o amoxicilina 1 gr/8h VO).

Si resistente: Ceftriaxona 1-2 gr/24h IV (paso a vo según antibiograma).

Duración:
Sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o hasta la llegada del resultado del hemocultivo. Duración de tratamiento: 7 días.

En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento se recomienda de 7 días (considerada como NAC grave).
Haemophylus influenzae

Ceftriaxona 1g iv o im/24h o Amoxicilina-clavulánico 1000 mg-200mg/8 horas iv u 875 mg -125 mg/vo/8 horas, duración 7 días.

Si no es productor de beta-lactamasas: Amoxicilina 1 g/vo/8 horas/7 días
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila

Azitromicina: 500 mg/vo/24 h (3 días), claritromicina 500 mg/vo/12 h (10 días).

Enterobacterias

Ceftriaxona 2g/iv/24 horas o amoxicilina/clavulánico 1000 mg - 200 mg/iv/8h
En caso de producción de BLEE: Amoxicilina-Clavulánico, si resistente Ertapenem 1g/24 h iv

Duración: 7 días
Pseudomona aeruginosa

Ceftazidima 2 g/iv/8 horas de elección.
Alternativa Piperacilina-Tazobactam 4 g/iv/8 horas a pasar en 4 horas.
Valorar añadir al tratamiento Ciprofloxacino 400 mg/iv/12 horas o 750 mg/12h vo. o Levofloxacino 750 mg/24 horas iv o vo.

Duración: 14 días.
S. aureus

SAMS: sensible a meticilina: Cloxacilina IV 2 gr/4h IV (oral: Levofloxacino 750mg /24h o Cotrimoxazol 160/800/12 h o Clindamicina 600mg/8h)

SAMR: resistente a meticilina: Linezolid 600mg/12 IV o VO (o Cotrimoxazol 160/800/12 h o Clindamicina 600mg/8h)
Legionella pneumophila:

Levofloxacino 750 mg/24h IV o VO
En formas graves valorar tratamiento combinado levofloxacino (750 mg/iv/24h) más azitromicina (500 mg/24h) más rifampicina (600 mg/24h).

Duración: 7 días (neumonía leve); 10 días si moderada-grave, ampliable a 14 días en función de evolución clínica.
Etiología desconocida a pesar del estudio etiológico

NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica-analítica a las 48-72h. 

NAC grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica.