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NEUTROPENIA FEBRIL TUMOR SÓLIDO (HEMATOLÓGICOS: PROTOCOLO ESPECÍFICO)

  CRITERIOS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
Índice de riesgo MASSC

Suma total de puntos: Máximo 26 (severidad 0, 3 ó 5)
Umbral discriminación= 21 puntos

Característica     Peso
Asintomático ó leve:    5
Moderado:   3
No hipotensión  5
No EPOC  4
Tumor sólido o hemopatía sin infección fúngica invasora 4
No deshidratación     3
Ambulatorio   3
Edad < 60 años   (no aplicable a < 16 años)    2
   

Alto riesgo: Índice de riesgo MASSC < 21 ó cualquiera de los siguientes: neutropenia esperada < 500/mm3 durante > 7 días ó comorbilidad o disfunción renal o hepática. Precisa ingreso hospitalario y tratamiento antimicrobiano parenteral.

Bajo riesgo: en pacientes seleccionados (cercanía al centro hospitalario, presencia de apoyo sociofamiliar, acceso a transporte y teléfono, no historia de incumplimiento terapéutico, posibilidad de cita con su oncólogo para reevaluación temprana…) puede manejarse de forma ambulatoria con tratamiento antimicrobiano oral o alta precoz tras 48-72 horas de ingreso. Los pacientes tratados con profilaxis antibiótica (quinolonas) no son candidatos a tratamiento antimicrobiano oral.

BAJO RIESGO

(debe cumplir todos)

No foco clínico, ni repercusión sistémica, ni neurológica ni abdominal
Neutropenia < 7 días,
Neutrófilos y Monocitos > 100,  Rx tórax, perfil hepático y renal normales. Tª < 39ºC. Cateter no infectado. No quinolonas previas ni corticoides.

Vivir a menos de 1 h del hospital

Plantear tto ambulatorio oral:
Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Amoxicilina/Clavulánico 875 mg/8 h.
Alergia:  Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Clindamicina 600 mg/6 h o Azitromicina 500 mg cada 24h

Obtener hemocultivo antes de iniciar el tratamiento. Administrar la primera dosis de antibiótico en el hospital y vigilar al menos 4 horas antes de dar el alta. Revisar en 24-48 horas. Repetir hemograma para comprobar recuperación hematológica.

REVISAR: piel, boca, zona perineal y catéter permanente

SI: afebril tras 3-5 dias tto + neutrófilos > 500 en dos dias + clinica estable sin foco + cultivos negatIvos = suspender antibióticos

 

(*) en pacientes hematológicos con neutropenia profunda consultar protocolo específico de Hematología.

En Perfusión extendida a partir de la segunda dosis:
Piperacilina-Tazobactam (4h)
Meropenem (3h)
Cefepime (3h)

En foco respiratorio: vaolorar gripe en temporada, añadir oseltamivir

Considerar el uso de Factor estimulante de colonias si existe riesgo de complicación:

  • Neutropenia < 100 mm3 o duración > 10 días
  • Edad ≥ 65 años
  • Neoplasia no controlada
  • Neumonía
  • Infección fúngica
  • Datos de sepsis
  • Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre.

Retirada inmediata de catéter si bacteriemia complicada (sepsis grave ó shock séptico, tunelitis, émbolos sépticos, bacteriemia persistente) y cuando la etiología es S. aureus, P. aeruginosa o Candida sp.

Tratamiento quirúrgico:

  • Absceso perineal e infecciones graves de piel y partes blandas.
  • Enterocolitis complicada (perforación, colección intra-abdominal)

Retirada de tratamiento antibiótico: si 48h afebril , neutrófilos >500 (en ascenso), asintomático y hemocultivos negativos. 

ALTO
RIESGO

(si cumple cualquiera de los criterios)

Neoplasia hematológica*
Transplante Precursor Hematopoyético alogénico
Neutropenia > 7 días
Comorbilidad elevada
Infección nosocomial
Neumonía

Inestabilidad clínica
  1. Pacientes sin sepsis grave sin foco:

Piperazilina/Tazobactam 4,5 g/8h (preferible si foco abdominal) ó Cefepime 2g/8h  (PE a partir de la 2º dosis)
Alergia a betalactámicos: Aztreonam 2g/8h + Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h (según guia de uso);  si foco abdominal + Metronidazol.
Añadir Amikacina 15 mg/Kg/24h IV si riesgo de resistencias (antibióticos-colonización-ingresos previos)

  1. Sepsis grave/shock séptico, mucositis, sospecha infección cateter:

Meropenem 1g/8h + Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h (según guia de uso) + Amikacina 15 mg/Kg/24h IV

  1. Si diarreas: añadir metronidazol oral y solicitar toxina de clostridium
  2. Si Neumonia:
  •  Focal:  Piperazilina/Tazobactam 4,5 g/8h + Levofloxacino 500 mg/24h
  • Bilateral: añadir Cotrimoxazol 15 mg/Kg de Trimetroprim en 3-4 dosis

 

Antifúngicos:
Sospecha Aspergillus: lesiones cutáneas, LOE cerebral, infiltrado o clínica pulmonar o sinusitis, galactomanano positivo: añadir voriconazol 6 mg/kg/12h, seguido de 4 mg/kg/12h.

Sospecha Candida, o Mucor (sinusitis): anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día