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sabado, 25 de octubre de 2014
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Estrategias de mejora de la atención domiciliaria en Andalucía


1. INTRODUCCIÓN [volver]

Los términos "Cuidados a domicilio" (Home Care) designan de forma genérica un amplio abanico de servicios de apoyo para personas dependientes y con incapacidades. La denominación incluye desde servicios de ayuda para las actividades de la vida diaria y tareas domésticas que requieren una cualificación mínima, hasta cuidados profesionales que utilizan tecnologías sofisticadas. Esta modalidad de atención varía también en términos de la duración de los servicios: en unos casos se ofrecen por un breve periodo tras una hospitalización, mientras que en otros se trata de cuidados de larga duración requeridos a consecuencia de procesos crónicos invalidantes1.

El interés por la atención domiciliaria se ha acentuado durante la última década por las siguientes razones:

  • Las presiones demográficas derivadas del envejecimiento de las poblaciones que suponen un aumento de la necesidad de cuidados de salud, sobre todo de los orientados a suplir o compensar la pérdida de capacidad para el autocuidado.
  • La disminución de la disponibilidad de cuidadores informales, en la mayoría de los países, debido a las tendencias en la fertilidad hacia familias más pequeñas, a la creciente participación femenina en el mercado laboral y a una mayor dispersión geográfica de los miembros de la familia.
  • Las políticas de sustitución del uso del hospital, por intervenciones en régimen ambulatorio, y de los cuidados en régimen residencial por diversas formas de atención domiciliaria.
  • Los cambios en el contenido y complejidad de los cuidados a domicilio, aprovechando las oportunidades de tratamiento y vigilancia que ofrecen los avances tecnológicos.

Aunque la gama de cuidados que se ofrecen en el hogar incluye la asistencia médica, terapia ocupacional y fisioterapia, el interés se centra, mayoritariamente, en el análisis de los cuidados enfermeros a domicilio y en los servicios de ayuda domiciliaria, al ser éstos los que constituyen la base de los cuidados de larga duración.

Los principales estudios que comparan la situación en el ámbito internacional ponen de manifiesto dos grupos de países respecto al nivel de desarrollo de la atención domiciliaria 2,3,4,5,6 de una parte Dinamarca, Holanda, Irlanda, Suecia, Finlandia, Bélgica y Reino Unido disponen de sistemas bastante bien desarrollados. De otra, países como Austria, Grecia, Italia, Portugal y España se incorporaron al proceso hace unos veinte años y están en fase de desarrollo.

Los criterios en los que se basa esta división tienen que ver con las diferencias existentes en los siguientes elementos:

  • Los usuarios a los que se dirige el servicio, incluyendo la edad y la situación de salud
  • Los modelos de práctica profesional, incluyendo el papel atribuido a los profesionales, a los pacientes y a la red informal de cuidados, el tipo de problemas del paciente sobre los que se interviene, las actividades que se realizan, la tecnología utilizada, y los resultados que esperan obtenerse de las intervenciones
  • Las características de la provisión de servicios, entre las que se incluyen la cualificación de los profesionales, los mecanismos de acceso al servicio, el método de asignación de pacientes, los recursos utilizados, el grado de normalización y las fórmulas de coordinación o integración entre los servicios sanitarios y los servicios sociales comunitarios

Respecto a los usuarios atendidos en el domicilio en todos los estudios nacionales1,2,3,6 las personas mayores son las principales beneficiarias, aunque los cambios en los patrones epidemiológicos y las posibilidades de transferir tecnología al domicilio apuntan a nuevos perfiles de usuarios. Los datos sobre población atendida son confusos y la comparación resulta difícil al no disponer de indicadores homogéneos. Hutten y Kerkstra en el estudio de NIVEL3 aportan datos correspondientes al año 1996 que ponen de manifiesto dichas dificultades. En Holanda, por ejemplo, el 5% de la población recibió algún tipo de atención de enfermería en el domicilio, proporción que asciende al 35% entre los mayores de 85 años. En Inglaterra recibieron cuidados de enfermería el 10% de las personas con edades entre 65 y 74 años, el 23% del grupo entre 75 y 85 años, y el 42% de los mayores de 85. En España en el mismo año se estimaba que el 8% de la población general recibía algún tipo de servicio de enfermería en el hogar, aunque tan sólo el 0.18% recibía ayuda a domicilio de los servicios sociales.

También los modelos de práctica profesional muestran diferencias entre países y dentro del mismo país, entre regiones, áreas de salud, e incluso entre profesionales. Los servicios de enfermería a domicilio más desarrollados no requieren la demanda de un médico para iniciarse, esto sólo es un requisito en Finlandia, Francia y Alemania. Incluyen la gestión de casos (valoración, plan asistencial, evaluación, coordinación de cuidados y asignación de recursos, incluida la ayuda a domicilio), utilizan formas estandarizadas de valoración y sistemas de clasificación para priorizar los ingresos en instituciones.

Los cuidados están sometidos a procesos de evaluación de acuerdo a estándares de práctica aceptados, y la enfermera que realiza la valoración integral y plan asistencial suele ser una enfermera especialista en enfermería comunitaria.

Las intervenciones se dirigen a proporcionar ayuda para el autocuidado, educación del paciente, cuidados de tipo psicosocial, actividades de refuerzo y apoyo a la red familiar, así como procedimientos técnicos que incluyen desde administrar un inyectable o realizar una cura, hasta administrar anestesia epidural, introducir un catéter o manejar un respirador mecánico1,3,4,7

La provisión de servicios varía, de unos países a otros, en la cualificación de las enfermeras que gestionan los casos o realizan los cuidados, los mecanismos de captación y referencia para acceder a los servicios, los instrumentos de valoración, los mecanismos de financiación de los servicios y la participación del cliente en los mismos.

En los países que han desarrollado un modelo basado en equipos multidisciplinarios que trabajan en centros de atención primaria la atención domiciliaria se provee como parte de un conjunto de actividades integradas por los mismos profesionales con responsabilidad sobre los pacientes y/o familias, garantizando así la continuidad asistencial sin que ésta se vea afectada por el grado de dependencia. Aquellos países con un sistema de atención primaria basado en las prácticas profesionales independientes han desarrollado estructuras específicas para la atención domiciliaria -por ejemplo, Dinamarca y Holanda2,4

Al margen del modelo, todos los países con sistemas de atención domiciliaria bien desarrollados coinciden en las siguientes tendencias8

  • Aumentar el nivel de coordinación, colaboración e integración entre los servicios de atención domiciliaria sanitaria y la ayuda social a domicilio. Algunos países como Dinamarca, Holanda e Irlanda han llegado a la integración total de ambos servicios en una sola organización, en Holanda e Irlanda desde el sistema sanitario.
  • Las enfermeras son el principal proveedor y gestor del servicio en todos los países, en colaboración directa con médicos y trabajadores sociales en aquellos en los que la atención domiciliaria se provee desde los centros de salud.
  • Incorporación de auxiliares de enfermería para ayuda a las tareas de higiene personal y procedimientos poco complejos, tendiéndose al empleo de profesionales que integren tareas de apoyo tanto a las actividades de cuidado personal como a actividades instrumentales.
  • Aumento de la participación de otros profesionales, como terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, podólogos y enfermeras especialistas en salud mental y pediatría.
  • Desarrollo de programas de atención a los cuidadores principales de las redes informales: formación y asesoramiento para el cuidado, manejo problemas de afrontamiento, fomento de asociaciones ayuda mutua, servicios de respiro.

2. ANÁLISIS DE SITUACIÓN [volver]

Entre las diferentes modalidades de atención que se ofrecen desde el sector salud, la atención domiciliaria ha experimentado un incremento importante durante la pasada década. Este aumento de la actividad no sólo ha repercutido en una mayor intensidad del servicio -nº de visitas/paciente- sino también en una mejora de la cobertura de la población; así, las proporciones de pacientes inmovilizados y pacientes terminales que recibieron atención en el domicilio pasaron del 35'81% al 66'20% y del 60'76% al 85'16, respectivamente, entre los años 1998 y 200010

Actualmente la atención domiciliaria dirigida a personas inmovilizadas se lleva a cabo por los equipos de atención primaria -médicos generales y de familia, enfermeras y trabajadoras sociales-, con algunas experiencias de hospitalización a domicilio y con algunos equipos de soporte 11,12 -por ejemplo de cuidados paliativos, dependientes de atención especializada o de ONGs como la Asociación Española contra el Cáncer -, en donde el acceso desde atención primaria, la coordinación y la continuidad de la atención son difíciles, además de ser una oferta poco equitativa para los usuarios del medio rural.

Un punto y aparte merece la atención domiciliaria a la puérpera y el recién nacido en los primeros días después del parto, llevada a cabo por matronas y enfermeras con coberturas suficientes y con una magnífica consideración de las usuarias de este servicio 13.

Con los servicios sociales -municipales y diputaciones- se trabaja a demanda de salud, sin que esté establecido un plan de coordinación de recursos sociales y sanitarios -Teleasistencia, Servicio de Ayuda a Domicilio (SAD), ayudas técnicas- para aquellos pacientes que necesiten cuidados intensos para permanecer en su domicilio con garantías de seguridad y continuidad. Igualmente ocurre con Asociaciones y ONGs con recursos para ancianos e incapacitados (ASFA. Cruz Roja, FOAM, GEROM, etc)

Para elaborar este documento se han revisado anuarios y memorias, protocolos y guías de atención domiciliaria elaboradas por EAP andaluces desde 1986 hasta la actualidad (Sevilla-Este, Chana, Cartuja, Distrito Málaga, entre otros). En ellos quedan recogidos: criterios de inclusión, mecanismos de captación, procedimientos, registros, indicadores de evaluación, que han evolucionado progresivamente desde los que estableció el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1984)14 hasta la propuesta de enfoque de riesgo que propone la Guía del Anciano de Andalucía , y en la actualidad los criterios de la Cartera de Servicios del SAS 16.

En general, durante los últimos años, se han incorporado mejoras en la atención domiciliaria entre las cuales merece la pena destacar:

  • Estandarización de la práctica. Puede reconocerse una tendencia general a utilizar escalas de valoración validadas y protocolos o guías, consensuadas entre los profesionales, para la toma de decisiones clínica. En revisiones publicadas en España se ilustra la presencia de protocolos en la mayor parte de los centros de salud donde se recogen objetivos asistenciales así como objetivos educativos e intervenciones con los cuidadores principales. Casi en la totalidad de éstos es la enfermera la mayor proveedora del servicio.
  • Nuevo enfoque de la atención. Frente al tradicional enfoque de la atención, orientado a la enfermedad, numerosos equipos empiezan a centrar su intervención en los problemas que generan dependencia (problemas de discapacidad funcional, afrontamiento etc) y en la capacidad de autocuidado del paciente y de la red familiar para hacer frente a la situación.
  • Aumento de la satisfacción de los ciudadanos con este servicio. En las últimas encuestas de satisfacción de usuarios de los centros de salud del SAS el aspecto mejor valorado por los encuestados ha sido la atención domiciliaria de enfermería con un 95,6% de satisfacción para la encuesta de 2001.
  • Incremento del nivel tecnológico de los servicios. Entre las estrategias para acortar las estancias hospitalarias numerosas instituciones han puesto en marcha programas de hospitalización domiciliaria -que ofrecen servicios de nivel tecnológico e intensidad de cuidados parecidos a los del hospital. En nuestro país estos programas suelen liderarse desde el hospital aunque en el entorno europeo encontramos experiencias muy valiosas lideradas desde el nivel primario8. Las posibilidades de transferir al domicilio tecnologías antes reservadas al hospital -como la nutrición parenteral o la ventiloterapia- han aumentado notablemente, mejorando con ellas la accesibilidad a los servicios de grupos de población con necesidades específicas.
  • Nuevas estructuras para la atención domiciliaria. Se han desarrollado estructuras complementarias de apoyo a las de los equipos de atención primaria, tendentes a la ampliación y mejora de la capacidad de resolución de los servicios. Entre ellas destacan los PADES en Cataluña o los ESAD -equipos de soporte de la Atención Domiciliaria- en el área INSALUD 11,12
  • Sistemas de gestión orientados a garantizar la continuidad asistencial. La coordinación entre los diferentes niveles y recursos necesarios para la atención domiciliaria ha sido uno de los principales retos a asumir para garantizar la efectividad del servicio. Durante los últimos años se han desarrollado diferentes sistemas de gestión de casos orientados a mejorar la coordinación entre los niveles primario y especializado y entre los sectores sanitario y social, destacan entre ellos el pilotado en la Comunidad Canaria40,41, a través de enfermeras comunitarias de "enlace" y modelos de coordinación como el de la Comunidad Castellano-Manchega basado en comisiones de coordinación sociosanitaria10,11,13. Por su parte la Comunidad de Madrid ha comenzado a gestionar la ayuda a domicilio desde los equipos de atención primaria, los cuales pueden solicitar dicho servicio para sus pacientes, directamente a las empresas proveedoras.

Sin embargo, considerando la previsible evolución de los factores que han contribuido al aumento y diversificación de la oferta de cuidados domiciliarios será necesario incorporar cambios en la atención domiciliaria que permitan la adecuación a las demandas y necesidades futuras.

Contel y cols17 , a partir de una amplia revisión sobre el tema, encuentran las siguientes oportunidades de mejora para obtener servicios de atención domiciliaria adecuados y efectivos:

  • Definir la cartera de servicios de A.D.
  • Incorporar un sistema de valoración integral multidimensional
  • Realizar visitas de screening en poblaciones con factores de riesgo conocidos. Existe evidencia de buenos resultados 18.19 , tanto en mediciones de tipo físico (AVD, AIVD), como psicológico, caídas, institucionalización y mortalidad. Estas visitas no deben realizarse de manera inespecífica en población sin factores de riesgo conocidos pues no existe evidencia clara de su efectividad.
  • Mantener profesionales de referencia en Atención Primaria
  • Incorporar la valoración sistemática de riesgos en el hogar
  • Mejorar la provisión de ayudas técnicas y adaptación del hogar
  • Utilizar sistemas de clasificación para priorizar ingresos en unidades de media-larga estancia y residencias
  • Establecer mecanismos de coordinación o integración con los servicios de ayuda a domicilio de los servicios sociales de cara a mejorar la provisión de servicios de suplencia para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
  • Dimensionar los recursos en el nivel primario con arreglo a la cartera de servicios a desarrollar
  • Mejorar la calidad del alta hospitalaria
  • Implicar a los equipos de atención primaria en la hospitalización a domicilio.

OPORTUNIDADES MEJORA EN ATENCIÓN DOMICILIARIA

ÁREA DE MEJORA SÍNTESIS EVIDENCIA
  • 1. Incorporar un sistema de valoración integral multidimensional 20,21,22
  • El rasgo común de la valoración es la función física, pero son relevantes otros dominios como la salud emocional, la función social, la función cognitiva, el dolor, el sufrimiento y la satisfacción. La información se obtiene mejor mediante instrumentos de autovaloración por los afectados. En cuidados de larga estancia, la dimensión de valores y preferencias de la persona adquiere una importancia especial.
  • La evaluación geriátrica multidisciplinar en ancianos frágiles mejora su capacidad funcional, disminuye el encamamiento, los síntomas depresivos y el uso de servicios domicliarios [ECA, N= 568 OR=0.67(0.47-0.99), OR=0.60(0.37-0.96), OR=0.44 (0.20-0.94), OR=0.60 (0.37-0.92), respectivamente]
  • Retrasa el desarrollo de incapacidad y disminuye la institucionalización permanente en ancianos en domicilio.
  • 2. Realizar visitas de cribaje en grupos de riesgo (ancianos frágiles...)23,24,25
  • Los cribajes sistemáticos no mejoran el estado mental, la visión o la audición de los ancianosLa intervención es más efectiva cuando está bien definida y se actúa sobre grupos de riesgo claramente diferenciados
  • 3. Mantener profesionales de referencia en Atención Primaria26,27
  • La gestión de casos mejora la calidad de vida, la satisfacción y el estado funcional en Atención Primaria, aunque se precisan más estudios multicéntricos para evaluar su coste-efectividad.
  • 4. Incorporar la valoración sistemática de riesgos en el hogar28
  • Reducción de caídas en el domicilio y en exterior, en ancianos con antecedentes de caídas (1 ECA, 530 sujetos RR 0.64, 95% CI 0.49-0.84).
  • El cribaje multidisciplinar para ancianos en la comunidad con o sin antecedentes de caídas) (3 ECAs 1973 pacientes RR 0.73, 95%CI 0.63-0.86) es efectivo en la prevención.
  • 5. Utilizar sistemas de clasificación para priorizar ingresos en unidades de media-larga estancia y residencias29
  • El uso de SCPs es un instrumento útil para la planificación y gestión de servicios de salud para pacientes crónicos y geriátricos. Su desarrollo en media y larga estancia y en residencias ha sido mayor que en agudos, extendiéndose su aplicación a la gestión de centros, evaluación de la calidad, asignación de recursos y accesibilidad.
  • 6. Mejorar la calidad del alta hospitalaria30
  • 4 ECAs, el alta precoz y programada de ancianos con ACV mejora la mortalidad, la institucionalización, y la dependencia (OR: 0.87 (0.39-1.93), 0.69 (0.36-1.31) and 0.88 (0.49-1.57) respectivamente) Los beneficios aumentan con un equipo de coordinación del alta, incluida la disminución de estancias (9 días, p<0.001)

3. DESARROLLO DE LA PROPUESTA [volver]

El rediseño de la atención domiciliaria propuesto tiene en cuenta la evidencia disponible respecto a las oportunidades de mejora recogidas en la literatura. Se apoya en la diferenciación entre las funciones de atención directa -responsabilidad de los profesionales que tienen asignada la atención al individuo o familia de que se trate-, de las de gestión del servicio, para las cuales se propone un modelo de gestión de casos. La propuesta se completa con un sistema de valoración integral de los casos, incluyendo valoración del hogar y del cuidador/a principal, atención telefónica, definición de roles de suplencia/ayuda para las actividades de la vida diaria y rehabilitación funcional así como dispositivos de enlace con diferentes servicios sanitarios y sociales.

El modelo permitirá aprovechar, para el desarrollo de la atención domiciliaria, las posibilidades de continuidad e integración asistencial que ofrece nuestro modelo de Atención Primaria al tiempo que se mejora la capacidad de respuesta a la demanda, coordinando los diferentes recursos asistenciales a través de la gestión de casos. La ampliación del servicio por medio de la atención telefónica, la valoración integral o las intervenciones de suplencia y rehabilitación funcional se justifican en el potencial de mejora de la efectividad que demuestra la evidencia disponible. Por otra parte, los dispositivos de enlace con el hospital, las unidades interniveles para pacientes dependientes o los servicios sociales (ayuda a domicilio y residencias), además de movilizar recursos - financieros, profesionales, ayudas técnicas- para el cuidado de las personas dependientes y de apoyo a sus cuidadores pueden sentar las bases de un futuro sistema de cuidados de larga duración.

3.1. Cartera de servicios en atención domiciliaria [volver]

La atención domiciliaria es una modalidad asistencial dirigida a aquellas personas que, bien por su situación de salud o por problemas sociosanitarios, requieren cuidados en el domicilio, de carácter temporal o permanente. Aunque, en principio, los destinatarios son personas que no pueden acudir al centro de salud, parece conveniente incluir además a los que tienen grandes dificultades para desplazarse. Asímismo, el desarrollo de otros servicios puede requerir desplazamientos de los profesionales al domicilio de los pacientes, para valorar el entorno físico o las relaciones familiares, sin que ello suponga la inclusión en esta modalidad de atención. La atención domiciliaria constituye una alternativa asistencial siempre que sea posible garantizar en el hogar un nivel de efectividad similar al que podría obtenerse en régimen de institucionalización y sea aceptado por el paciente/familia.

A continuación se describe la oferta de servicios dirigida a los tres grandes grupos de población, que requieren atención en esta modalidad: inmovilizados, personas en situación terminal, personas que requieren cuidados en el hogar tras un episodio de hospitalización. También se presenta la oferta dirigida a los cuidadores informales, quienes, además del principal recurso para la atención en el domicilio, pasan a ser considerados como clientes del sistema de atención. En primer lugar, se enuncian los servicios disponibles para todos los pacientes, independientemente del grupo al que pertenezcan y a continuación, se describe la oferta específica para cada grupo.

Los servicios que se especifican aquí, son considerados de desarrollo prioritario aunque la oferta de atención domiciliaria debe completarse con las intervenciones en el domicilio que incluyen los servicios de atención al anciano frágil, puérpera y recién nacido, como quedan desarrollados en la cartera de servicios de atención primaria del SAS.

De forma global, la población diana se compone de:

  • Pacientes con necesidades de cuidados tras el alta hospitalaria,
  • Pacientes inmovilizados por motivos neurológicos, reumatológicos, deterioro cognitivo...,
  • Personas en situación terminal,
  • Cuidadores principales

El servicio para cada grupo de población deberá incluir las siguientes actividades en función de las necesidades detectadas:

  • Valoración integral
  • Valoración de riesgos en el hogar y provisión de ayudas técnicas y adaptaciones
  • Actividades preventivas según grupo de riesgo: vacunaciones, prevención primaria y secundaria de factores de riesgo cardiovascular...
  • Plan asistencial multidisciplinario.
  • Detección precoz, tratamiento y seguimiento de hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, tabaco, alcohol, obesidad, sedentarismo, obstrucción crónica del flujo aéreo y otros problemas crónicos de salud.
  • Monitorización y control de síntomas
  • Ayuda para las Actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales
  • Educación para el autocuidado
  • Intervenciones técnicas de enfermería: inyectables, curas y suturas, extracciones y toma de muestras para analítica, pruebas complementarias, sondajes, espirometrías y lavados óticos, nutrición enteral, ventiloterapia, aerosolterapia y oxigenoterapia, control de la anticoagulación oral, urgencias.
  • Gestión del material sanitario y ayudas técnicas necesarios para la provisión de los cuidados en el domicilio.
  • Servicios de apoyo al cuidador principal: información, educación para el cuidado, apoyo emocional, ayuda para la búsqueda de recursos, movilización de redes, servicios de respiro, atención al duelo, manejo de problemas de afrontamiento.
  • Seguimiento y atención telefónica.
  • Preparación del alta hospitalaria
  • Coordinación sociosanitaria: Coordinación y derivación a trabajadores sociales para responder a las necesidades de apoyo social de la familia incluyendo actividades como la gestión de recursos de ayuda a domicilio para cuidados personales, gestión de recursos sociosanitarios dirigidos al paciente o cuidador/a, estancias diurnas o temporales en residencias o unidades para pacientes dependientes, teleasistencia domiciliaria o alojamientos alternativos.
  • Información necesaria a otros proveedores que puedan intervenir en el proceso (servicios de urgencias, equipos de salud mental,..)para garantizar la continuidad del plan de cuidados.
  • Fisioterapia preventiva y rehabilitadora
  • Cuidados de los pies.
  • Cuidados paliativos

3.1.1. Atención de Inmovilizados [volver]

Se trata de los cuidados en el domicilio ofertados por el EBAP a personas afectadas por procesos crónicos invalidantes (patologías osteoarticulares, vasculares, obstrucción crónica del flujo aéreo, pacientes neurológicos, estado cognitivo alterado permanentemente...) En este grupo podemos encontrar pacientes crónicos estables, incapacitados (no necesariamente ancianos) con graves dificultades para el autocuidado, muy dependientes, y que necesitan suplencias para las actividades de cuidado personal, actividades instrumentales, manejo y control de los síntomas, del régimen terapéutico, etc.

Son pacientes que, a lo largo del proceso de la enfermedad crónica, pueden sufrir descompensaciones agudas susceptibles de cuidados para su recuperación.

La estrategia fundamental del régimen asistencial en estos usuarios estará basada en potenciar la autonomía y prevenir la pérdida funcional, compensando las limitaciones para el autocuidado, para permitirles vivir en las mejores condiciones posibles, de acuerdo a las características del proceso que les afecta.

Captación

  • Altas hospitalarias con déficits de autocuidados importantes
  • Avisos domiciliarios del paciente, familia, vecinos
  • Censos de inmovilizados del Centro de Salud o ZBS
  • Mayores de 80 años (por TASS)
  • Personas en programas de Ayudas a domicilio de los Ayuntamientos Derivados por los profesionales EBAP (enfermeras de atención directa, trabajadores sociales y médicos de familia)

Criterios de inclusión

El servicio debe ofrecerse a aquellas familias de la zona básica de salud con algún familiar que, en el momento de la derivación, presente o esté en riesgo de presentar deterioro de la movilidad física (deterioro de la deambulación, deterioro de la movilidad en cama, dificultad para realizar transferencias cama-sillón) y/o alguno de los siguientes problemas:

  • Deterioro de la integridad cutánea: úlceras por presión, úlceras vasculares, heridas que precisen cuidados continuados.
  • Grandes déficit de autocuidados: alimentación, higiene, uso del baño vestido, eliminación
  • Incontinencia de esfínteres: urinaria, fecal
  • Dolor agudo o crónico
  • Manejo inefectivo o incumplimiento del régimen terapéutico
  • Dificultad para afrontar la enfermedad y sus consecuencias
  • Duelo anticipado
  • Aislamiento social: dificultad para relacionarse con otras personas
  • Confusión aguda o crónica
  • Exacerbaciones frecuentes del proceso crónico: hospitalizaciones frecuentes.
  • Ausencia de cuidadores primarios competentes: carencia de cuidadores, o incompetencia por falta de capacidad y/o motivación (afrontamiento familiar inefectivo)

Límite del servicio

  • Fallecimiento
  • Cambio de domicilio
  • Situación de desequilibrio entre las necesidades de cuidados del paciente y la competencia de los cuidadores, con los recursos profesionales sociales y sanitarios disponibles en la zona: hospitalización, residencia

Indicadores

  • Número de pacientes inmovilizados en programa/censo estimado de pacientes inmovilizados (15% de los mayores de 65 años)
  • Número de pacientes incluidos en programa con valoración integral explicitada en su historia clínica/ número de pacientes inmovilizados en programa
  • Número de pacientes con plan asistencial explicitado en su historia/número pacientes inmovilizados en programa
  • Número de pacientes con plan de cuidados de enfermería explicitado en su historia clínica/número de pacientes inmovilizados en programa
  • Satisfacción de los usuarios del servicio: Pacientes, familiares

3.1.2. Atención a personas en Situación Terminal [volver]

Cuidados en el domicilio ofertados por el EBAP a personas en las que presentan las siguientes características31:

  • Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable
  • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico
  • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes
  • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
  • Pronóstico de vida inferior a 6 meses

El objetivo principal del servicio es el confort de los pacientes. La atención debe ser integral atendiendo necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. Los instrumentos básicos para la prestación efectiva de este servicio son el control de síntomas, el soporte emocional y la comunicación que debe ser practicado por todos los profesionales que participen en el mismo 32,33 .

Población diana

Persona en situación terminal y cuidadores

Captación

A través de la enfermera responsable del paciente en el hospital y / o enfermeras supervisoras (Unidades de Cuidados Interniveles de pacientes dependientes, unidades de cuidados paliativos,..) o a través de otros profesionales del EBAP mediante contacto con la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria.

Criterios de exclusión

  • Rechazo del paciente/familia
  • Situación de desequilibrio entre las necesidades de cuidados del paciente y la competencia de los cuidadores, con los recursos profesionales sociales y sanitarios disponibles en la zona: hospitalización, residencia

Contenidos específicos del servicio

Atendiendo a los problemas específicos y más frecuentes que aparecen en el transcurso de un proceso de enfermedad terminal:

  • Soporte emocional, información y comunicación al paciente y cuidadores
  • Valoración y abordaje continuado del dolor (incluye medidas farmacológicas así como las medidas encaminadas a aumentar el confort, la relajación y la seguridad y la información a los cuidadores sobre las mismas)
  • Valoración y control de los síntomas más frecuentes; Respiratorios (disnea, tos y estertores pre mortem),Digestivos (anorexia, estreñimiento, náuseas y vómitos, disfagia e hipo), Urinarios (Incontinencia, tenesmo,..) y Neuropsicológicos (Insomnio y estado confusional agudo). incluye medidas farmacológicas y medidas encaminadas a aumentar el bienestar y seguridad del paciente así como la información a los cuidadores.
  • Cuidados de la boca; valoración, prevención y abordaje de problemas de boca dolorosa, boca seca, sialorrea y halitosis.
  • Prevención, información y abordaje de situaciones de urgencia o crisis.
  • Prevención y abordaje de claudicación emocional de la familia.
  • Atención al proceso de agonía y muerte.
  • Atención al duelo. Prevención de duelo patológico

Indicadores

  • Número de pacientes en programa / censo estimado de pacientes terminales (0,2% de los mayores de 65 años)
  • Número de pacientes incluidos en programa con valoración integral explicitada en su historia clínica/ número de pacientes terminales en programa
  • Número de pacientes con plan asistencial explicitado en su historia/número pacientes terminales en programa
  • Número de pacientes con plan de cuidados de enfermería explicitado en su historia clínica/número de pacientes terminales en programa
  • Satisfacción de los usuarios del servicio: Pacientes, familiares

3.1.3. Atención de Cuidadores Principales de la red familiar [volver]

Es la atención sanitaria ofertada desde los EBAP a los cuidadores primarios de pacientes incluidos en el servicio de atención domiciliaria con los criterios de la cartera de servicios. La percepción de la carga que ocasiona el cuidado es tan importante, que puede ser mejor predictor de institucionalización que la propia situación de salud del receptor de cuidados. Se trata de personas que, por su papel responsable del cuidado de personas dependientes, tienen dificultades para desplazarse al centro de salud para realizar actividades preventivas, de rehabilitación o curativas para sí mismas. De otra parte, el desempeño de rol de cuidador tiene consecuencias que afectan a la calidad de vida del cuidador: repercusión que se objetiva en la salud física y psíquica, interferencias en la actividad laboral u otras obligaciones (en el caso de las mujeres, el cuidado de los hijos y el mantenimiento del hogar)

Población diana

Aquellas personas que se hayan identificado en la valoración como cuidadores primarios de pacientes incluidos en el servicio de atención domiciliaria

Captación

A través de la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria y de los profesionales del EBAP responsables del paciente inmovilizado (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales)

Criterios de inclusión

El servicio debe ofertarse a los cuidadores primarios de los pacientes incluidos en el servicio de atención domiciliaria, especialmente los que presentan, o están en riesgo de presentar los siguientes problemas:

  • Cansancio en el desempeño del rol de cuidador
  • Dificultad para afrontar el cuidado
  • Duelo: anticipado, disfuncional

Criterios de exclusión

  • No aceptación por parte del cuidador

Contenidos específicos del servicio

  • Servicio presencial y telefónico de apoyo al cuidado: información, educación para el cuidado, apoyo emocional, ayuda en la búsqueda de recursos, movilización de redes, servicios de respiro, atención y seguimiento del duelo, manejo de problemas de afrontamiento.
  • Seguimiento de problemas crónicos de salud
  • Detección precoz y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular
  • Facilitación y acceso a los servicios sanitarios que se requieran (Diagnóstico precoz de cáncer de mama, vacunación antigripal,..)

Criterios de evaluación

  • Número de cuidadores primarios que tiene valoración de la carga explicitada en su historia clínica/número de pacientes incluidos en el servicio de atención domiciliaria
  • Número de cuidadores primarios que tienen explicitado plan de cuidados en u historia clínica/número de pacientes incluidos en el servicio de ayuda a domicilio
  • Satisfacción de los cuidadores por el servicio

3.1.4. Atención al Alta Hospitalaria [volver]

Cuidados en el domicilio ofertados por el EBAP a personas que, tras ser dadas de alta del hospital, mantienen una situación de dependencia para su autocuidado. En general, este servicio se orienta a evitar las complicaciones que podrían ocasionar reingresos en el hospital. Se ofrece durante un periodo relativamente corto -no superior a los 30 días posteriores al alta- en el que aun se mantiene la necesidad de intervenciones técnicas, vigilancia de la salud o ayuda para la realización de actividades de la vida diaria, que de otro modo motivaría la prolongación de la estancia.

Población diana

Total de personas que mantienen necesidad de cuidados tras recibir el alta hospitalaria.

Grupos de riesgo

  • Pacientes crónicos con ingresos frecuentes.
  • Ancianos frágiles.
  • Pacientes que han sufrido una intervención quirúrgica en CMA o cirugía de estancia corta.

Captación

A través de la enfermera responsable del paciente en el hospital o, en su defecto, de la supervisora de la unidad de hospitalización, mediante contacto telefónico o por correo electrónico con la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria de la zona básica de salud del paciente.

Criterios de inclusión

El servicio se ofertará a aquellos pacientes/familias que en el momento del alta presenten -o tengan riesgo de desarrollar- alguno de los siguientes problemas:

  • Deterioro de la movilidad y sus modalidades: deambulación, movilidad en cama, trasferencias.
  • Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, vestido, eliminación.
  • Confusión.
  • Incontinencia urinaria o fecal.
  • Alteraciones de la integridad cutánea: ulceras por presión, ulceras vasculares, heridas quirúrgicas que precisan cuidados.
  • Manejo inefectivo o incumplimiento del régimen terapéutico.
  • Aislamiento social.
  • Cansancio en el rol de cuidador.
  • Afrontamiento familiar inefectivo.

Criterios de exclusión

  • Rechazo del paciente/familia.
  • Situación de desequilibrio entre las necesidades de cuidados del paciente y la competencia de los cuidadores, con los recursos profesionales sociales y sanitarios disponibles en la zona
  • Entorno inadecuado para el cuidado según valoración realizada por la enfermera responsable de atención domiciliaria

Límite final del servicio

  • Resolución de los problemas que motivaron la oferta.
  • Necesidad de atención domiciliaria prolongada. Tras la valoración de la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria se ofertaría un servicio de atención domiciliaria de cuidados de larga duración (inmovilizado, terminal...)
  • Institucionalización.

Contenidos específicos del servicio

  • Preparación del alta hospitalaria: Valoración del paciente, entorno, apoyo familiar e identificación de recursos necesarios para los cuidados en el domicilio, a cargo de la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria de la zona básica a la que esté asignado el paciente, conjuntamente con la enfermera de referencia del hospital antes del alta del paciente. La enfermera responsable del plan de cuidados en el hospital establecerá el contacto cuando se den los criterios de inclusión. En el caso de pacientes sometidos a CMA o cirugía de corta estancia programada la planificación del alta puede hacerse antes del ingreso.
  • Información y educación al paciente y cuidador/a sobre los cuidados al alta antes de que se produzca la misma a cargo de la enfermera responsable del paciente en el hospital.
  • Elaboración del informe de cuidados al alta por parte de la enfermera responsable del paciente en el hospital. Entrega al paciente y a la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria.
  • Gestión de recursos característicos de la hospitalización a domicilio: oxigenoterapia, ventiloterapia, nutrición parenteral o quimioterapia.

Indicadores de evaluación

  • Número de personas que cursan alta hospitalaria con criterios de inclusión en atención domiciliaria y reciben el servicio en el periodo estudiado / Nº total de personas que cursan alta con criterios de inclusión en atención domiciliaria
  • Número de pacientes que cursan alta y reciben AD que sufren reingresos (por el mismo proceso) en un período de 1-3 meses posteriores al alta/número total de pacientes que cursan alta y reciben AD en el periodo estudiado.
  • Número de pacientes con los problemas que motivaron la inclusión en el servicio resueltos, del total de paciente en AD, en el periodo estudiado. Específico para cada tipo de problema.
  • Número de pacientes y cuidadores que recibieron diferentes recursos sociosanitarios del total de pacientes para los que se solicitaron, en el periodo estudiado. Específico para cada tipo de recurso
  • Grado de satisfacción de los usuarios con el servicio.

4. SISTEMA DE GESTIÓN DEL SERVICIO [volver]

Se diferencian tres niveles de decisiones:

4.1 Nivel de atención directa [volver]

Las decisiones dirigidas a la atención individual de los pacientes recaen sobre los miembros de los equipos básicos de atención primaria siendo la enfermera referente del paciente / familia la principal proveedora de cuidados. Es, además, la que solicita la intervención del médico, de la trabajadora social o de otros recursos comunitarios cuando el paciente lo necesita.

En el modelo que se propone, se pretende que la enfermera que tiene a su cargo el cuidado de una familia sea también la principal responsable de atender a cualquiera de los miembros que requiera, durante un periodo transitorio o de forma continuada, atención domiciliaria así como a la persona de la familia que haga el papel de cuidador/a principal. Esta enfermera se responsabiliza del plan de cuidados que se establezca, así como de facilitar los recursos y servicios necesarios, disponibles en el centro de salud (gestión de materiales de curas, de prótesis, citas, analíticas, visita médica,..).Es también responsable de atender y/o derivar a otros profesionales del EBAP las demandas de los pacientes y/o cuidadores incluidos en AD y de la supervisión de las auxiliares que participan en la atención directa proporcionando ayuda para las AVDs de acuerdo al plan asistencial.

4.2 Nivel de gestión de casos [volver]

El segundo nivel de decisiones se refiere a la valoración integral del paciente/familia que necesita atención en el hogar así como a la asignación y coordinación de los recursos adecuados a cada caso. En este nivel se sitúan ahora los principales problemas y dificultades que afectan a la efectividad y satisfacción, tanto de pacientes como de profesionales, con los servicios de atención domiciliaria. Como responsable de la gestión de casos, se propone la figura de una enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria, adscrita a la zona básica de salud, cuya misión será: velar para que el paciente/familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, identificando y movilizando los recursos necesarios, facilitando la intervención de los diferentes profesionales y servicios y coordinando sus actuaciones hacia los mejores resultados.

El papel de la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria se centra así en garantizar una intervención integrada y continua entre los profesionales, sectores y niveles asistenciales implicados, a través de la coordinación y utilización óptima de los recursos sociosanitarios. Ofreciendo como ventaja la posibilidad de agilizar la respuesta a la demanda y optimizar los costes de transacción al existir una figura de referencia para la gestión de casos.

El perfil profesional de la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria se describe sobre la base de las competencias a desarrollar, es decir de los conocimientos, habilidades, actitudes y valores requeridos para desempeñar su papel en relación con las expectativas de los ciudadanos y de los servicios de socio-salud. La visión global que facilita la identificación de competencias permitirá identificar el valor que añade la figura de la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria al proceso de atención en el domicilio así como establecer mecanismos de evaluación del desempeño profesional y del logro de objetivos con mejor precisión que la clásica descripción del puesto en base a funciones y tareas.

  • Competencias de la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria.

La definición de competencias intenta responder a la pregunta: ¿Qué desempeño debe poseer para dar respuesta a la falta de eficacia y eficiencia que presenta la atención domiciliaria?

Las competencias habitualmente se definen en niveles graduales de progresión, de acuerdo con el nivel de complejidad que adquiere el desempeño o la función propuesta. En este sentido cabe destacar la descripción utilizada en el Reino Unido , para la gradación de niveles competenciales:

  • Nivel 1: Competencia en la realización de una variada gama de actividades laborales, en su mayoría rutinarias y predecibles.
  • Nivel 2: Competencia en una importante y variada gama de actividades laborales, llevadas a cabo en diferentes contextos. Algunas de las actividades son complejas o no rutinarias y existe cierta autonomía y responsabilidad individual. A menudo, puede requerirse la colaboración con otras personas, quizás formando parte de un grupo o equipo de trabajo.
  • Nivel 3: Competencia en una amplia gama de diferentes actividades laborales llevadas a cabo en una gran variedad de contextos que, en su mayor parte, son complejos y no rutinarios. Existe una considerable responsabilidad y autonomía y, a menudo, se requiere el control y la provisión de orientación a otras personas.
  • Nivel 4: Competencia en una amplia gama de actividades laborales profesionales o técnicamente complejas llevadas a cabo en una gran variedad de contextos y con un grado considerable de autonomía y responsabilidad personal. A menudo, requerirá responsabilizarse por el trabajo de otros y la distribución de recursos.
  • Nivel 5: Competencia que implica la aplicación de una importante gama de principios fundamentales y técnicas complejas en una amplia y a veces impredecible variedad de contextos. Se requiere una autonomía personal muy importante y, con frecuencia, gran responsabilidad respecto al trabajo de otros y a la distribución de recursos sustanciales. Asimismo, requiere de responsabilidad personal en materia de análisis y diagnósticos, diseño, planificación, ejecución y evaluación.

En el caso de la enfermera comunitaria de enlace se propone el nivel competencial 5, ya que la complejidad y variedad de toma de decisiones implica la elaboración de juicios, intervenciones y evaluaciones en las que se requiere un alto grado de autonomía y responsabilidad. El perfil profesional se fundamenta en la gestión de casos, definida por la Case Management Society of America como "un proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo-efectivos". La coordinación de servicios de socio-salud puede llevarse a cabo de forma episódica o continua36.

De forma global, la Enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria junto con el resto del equipo de salud facilita la comunicación y coordinación entre los miembros de los servicios de salud y sociales, para evitar la fragmentación del cuidado, implicando al individuo y a su familia en la toma de decisiones.

La enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria se ocupa de la primera valoración integral del paciente y reevaluaciones en los periodos que se establezcan, del diseño del plan asistencial, conjuntamente con los profesionales implicados en la atención directa, así como de la identificación y movilización de los recursos necesarios para el desarrollo del mismo.

Actúa como elemento de enlace para la gestión de recursos que están fuera del centro de salud (atención especializada, unidad de residencias del Distrito...) y participará en la planificación del alta, con la enfermera responsable del paciente en el hospital.

En concreto se espera que esta enfermera:

  • Realice el cribaje de pacientes, derivando a los profesionales responsables del equipo de atención primaria aquellos que no reúnen criterios de inclusión para la gestión de casos -su problema puede ser resuelto con los recursos del equipo de atención primaria.
  • Colabore en la planificación del alta hospitalaria de pacientes con criterios de inclusión en servicios de atención domiciliaria, a demanda de la enfermera responsable del paciente en el hospital y / o enfermera supervisora de la unidad.
  • Realice la valoración multidimensional de pacientes, siguiendo el protocolo correspondiente, a demanda de los profesionales o cuidadores que están en contacto directo con los mismos - médico, enfermera o trabajador social del EBAP, profesionales de los servicios sociales, profesionales del hospital, cuidador/a de la familia-.
  • Informe al paciente y la familia sobre los servicios que oferta y opciones de intervención, de cara a facilitar una toma de decisiones informada.
  • Proponga y discuta el plan asistencial con los diferentes profesionales del equipo que deben intervenir, según la valoración.
  • Oriente y coordine las intervenciones hacia los objetivos asistenciales.
  • Realización de forma conjunta con el resto de los profesionales referentes del paciente y su familia -enfermera de familia, trabajadora social, médico de familia- el plan de cuidados que incluya el plan de atención a las necesidades del paciente y familia.
  • Solicite y gestione recursos característicos de la hospitalización a domicilio
  • Solicite y gestione ayudas técnicas de acuerdo al plan asistencial.
  • Solicite y coordine la derivación a servicios profesionales de acuerdo al plan asistencial o a demanda de los profesionales responsables de la atención directa - fisioterapeuta, podólogo...-
  • Realice el seguimiento y evaluación de los planes asistenciales junto con el equipo, velando por la satisfacción de necesidades del paciente y la continuidad de cuidados.
  • Promueva la formación, el desarrollo profesional y la mejora continua de los procesos en atención domiciliaria.
  • Incluya en sus intervenciones el uso sistemático de los telecuidados y seguimiento a distancia de pacientes y cuidadores específicos en los que se ha evidenciado la efectividad de esta intervención.
  • Participe en los foros de coordinación interniveles o intersectoriales (Comisión de Cuidados de Area, Unidades de Cuidados para Pacientes Dependientes..
COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
HABILIDADES
H1: Desarrollo de relaciones interpersonales constructivas
H2: Comunicación escrita y verbal
H3: Negociación y resolución de conflictos
H4: Capacidad de reaccionar ante cambios
H5: Empleo habitual de la evaluación y el análisis crítico
H6: Gestión de riesgos
H7: Gestión de equipos interdisciplinares
H8: Establecimiento de objetivos comunes
H9: Planificar y organizar de forma efectiva la autonomía del paciente y su familia
H10: Manejo de tecnología para la información y la comunicación
CONOCIMIENTOS
C1: Recursos de financiación y dispositivos de ayuda en materia sociosanitaria
C2: Servicios y recursos de salud disponibles
C3: Valoración, identificación, manejo y evaluación de respuestas humanas asociadas a situaciones de vulnerabilidad
C4: Valoración integral e instrumentos utilizados en la misma
C5: Estándares clínicos característicos de pacientes vulnerables
C6: Resultados de salud más frecuentes en pacientes vulnerables: clínicos, calidad de vida, económicos, satisfacción
C7: Sistemas de Información en Salud
C8: Sistemas de Clasificación de Pacientes
C9: Taxonomías y Clasificaciones en Salud relacionadas con el cuidado de pacientes y familias vulnerables
C10: Educación para la Salud
C11: Procesos asistenciales: diseño, gestión y evaluación
C12: Instrumentos para la gestión y mejora de la calidad
C13: Tecnologías de comunicación y telecuidados
C14: Metodología de mejora de la efectividad y acceso a fuentes de evidencia
C15: Toma de decisiones compartidas
C16: Gestión de equipos de trabajo
ACTITUDES
A1: Visión integral de la persona y orientación de la atención centrándola en el paciente y su familia
A2: Respeto del principio de autonomía
A3: Valoración y atención a los valores, principios y creencias de la persona
A4: Facilitación de la comunicación entre el paciente / familia y los profesionales implicados
A5: Colaboración con el resto de miembros del equipo de socio-salud
A6: Provee información para la toma de decisiones informada y ayuda ante conflictos en la misma
A7: Búsqueda del consenso entre miembros del equipo sociosanitario y el paciente/familia
A8: Compromiso con el paciente y su familia / cuidadores
A9: Búsqueda permanente de la calidad y la excelencia en el cuidado
A10: Busca y aplica resultados de investigación relevante a su ejercicio profesional
A11: Orientación a la obtención de resultados de salud

Formación

Formación indispensable a desarrollar del modo más descentralizado posible mediante convenio con la EASP y participación de las sociedades profesionales que tuviesen contenidos en esta materia.

Se proponen dos áreas prioritarias:

  • Continuidad de cuidados en pacientes vulnerables:
    • Curso de 30 horas dirigido a enfermeras clínicas y mandos intermedios de atención especializada y primaria.
    • Objetivo general: Proporcionar cuidados integrados en la metodología de procesos a este tipo de pacientes.
    • Los contenidos deberán centrarse en enfoques, metodología de cuidados e instrumentos que favorezcan la continuidad asistencial en grupos de población vulnerables ( pacientes con problemas de movilidad, riesgos de sobrecarga en cuidadores, pacientes sometidos a cirugía de corta estancia, pacientes en situación terminal, ...) Se abordarán temas como la planificación del alta, el informe de continuidad de cuidados, la coordinación interniveles, sistemas de seguimiento telefónico, etc.
  • Formación de la Enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria en gestión de casos:
    • Curso de 60 horas dirigido a enfermeras que acrediten conocimientos sobre Enfermería Clínica básica sobre pacientes vulnerables (terminales, inmovilizados, ...), efectividad clínica y conocimientos de continuidad de Cuidados
    • Objetivo general: Formar a las enfermeras que vayan a desempeñar funciones de gestoras de casos.
    • Los contenidos deberán centrarse en profundizar sobre enfermería Clínica avanzada y su aplicación en pacientes vulnerables (terminales, inmovilizados, ...), metodología e instrumentos para la valoración integral de pacientes (capacidad funcional para las AVDs básicas e instrumentales, función cognitiva, estado mental, ansiedad y depresión, función afectiva, función social, riesgos en el hogar y soporte de cuidadores informales ), metodología e instrumentos para la gestión de casos (criterios de selección, uso de trayectorias clínicas, liderazgo de equipos...), sistemas de clasificación de pacientes y gestión de recursos sociosanitarios y telecuidados

4.3 Nivel de gestión del servicio [volver]

El tercer nivel de decisiones corresponde a la Coordinación de Enfermería del Distrito quien se encargará de facilitar y evaluar este servicio así como de seleccionar a las enfermeras gestoras de casos de cuidados domiciliarios asignadas a los centros de salud.

Estas enfermeras forman parte del Dispositivo de apoyo y por tanto su dependencia orgánica es de la Coordinación de Enfermería del Distrito.

Asímismo, será necesario redefinir los indicadores que actualmente se utilizan para la evaluación y seguimiento de este servicio.

5. ATRIBUTOS DEL SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA. [volver]

  • Personalización del servicio: Cada paciente/familia tendrá asignada una enfermera responsable de su cuidado -independientemente del modelo organizativo de la zona básica-.
  • El domicilio debe convertirse en el ámbito central de la provisión de servicios por lo que es necesario que la enfermera garantice los recursos materiales que se hayan identificado como necesarios para el cuidado, así como la coordinación con los diferentes profesionales y servicios con objeto de superar barreras administrativas. La enfermera responsable del caso actuará como mediadora del paciente y/o cuidador principal y sistema sanitario para la obtención de recursos materiales y servicios necesarios para los cuidados orientándose a la solución de problemas con el mínimo de contactos con el sistema por parte de los usuarios.
  • Las barreras a la accesibilidad se minimizarán mediante el uso sistemático del teléfono - y otras herramientas telemáticas cuando estén disponibles- como herramienta necesaria para el seguimiento y valoración continua del paciente (proactivo), así como la gestión de demandas espontáneas del paciente o cuidador principal (reactivo) lo que redundará en mayor percepción de seguridad por parte de los usuarios. Será necesario asegurar una buena accesibilidad telefónica de los pacientes a la enfermera (teléfonos móviles disponibles) así como informar a los pacientes y/o cuidadores del uso de este servicio (tarjetas de visita de la enfermera o documento de salud del adulto donde se indican nombre de la enfermera, teléfono de contacto y horarios de trabajo).
  • Se incrementará la capacidad de respuesta del servicio facilitando el acceso a servicios de fisioterapia en el domicilio. Igualmente debe garantizarse el acceso a las ayudas técnicas necesarias para cada caso, como camas articuladas, barandas de protección, andadores, bastones, colchones antiescaras, carritos. La enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria facilitará la recuperación y disponibilidad del material necesario.
  • Sistema de Información para la gestión de cuidados. Es obvio que resulta imprescindible un soporte adecuado al sistema de información que permita el análisis de la efectividad del servicio. En este sentido, la accesibilidad total a equipos informáticos con software adecuado al registro de la información que genera este servicio enfermero, es un elemento imprescindible para el desarrollo óptimo del mismo. La inclusión de variables del Conjunto Mínimo Básico de Datos Enfermeros, elementos de la valoración integral y aplicaciones que permitan la planificación adecuada de cuidados son instrumentos esenciales que debe contener este soporte.
  • Valoración integral y Plan de Cuidados: Cada paciente y/o cuidador tendrán acceso a un sistema de valoración integral y a un plan de cuidados individualizado donde se identifiquen sus problemas, los objetivos asistenciales y las intervenciones necesarias para alcanzarlos (incluidas actividades preventivas), utilizando clasificaciones estandarizadas de diagnósticos, intervenciones y resultados. En el caso de pacientes con problemas complejos que requieran intervenciones sociosanitarias se elaborará un plan asistencial interdisciplinar que constituya el eje de la atención. La enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria será la responsable de realizar la valoración inicial así como de la coordinación y seguimiento del plan asistencial en aquellos casos en que se solicite su intervención.

Sistema de Valoración Integral del Paciente

El objetivo principal de la valoración integral es poder diseñar el plan asistencial del paciente, es decir, identificar aquellos problemas susceptibles de ser atendidos por los servicios sanitarios y sociales disponibles, en donde queda incluido el plan de cuidados consensuado con otros profesionales, así como la coordinación con los servicios sociosanitarios, otros recursos comunitarios y otros niveles asistenciales.

La orientación será a explorar la capacidad para el autocuidado y detectar necesidades de cuidados no cubiertas, de acuerdo a un modelo de cuidados consensuado (Henderson, Gordon, Orem u otros), así como identificar aquellos recursos de apoyo necesarios para realizar suplencias.

Debe incluir valoración clínica, funcional, mental, social y carga del cuidador principal.

Valoración del Paciente
Valoración clínica
  • Exploración órganos y aparatos
  • Movilidad
  • Percepción general de salud
  • Valoración sensoperceptiva
  • Función cognitiva
  • Función afectiva
  • Actividades de la Vida Diaria (Básicas e instrumentales
  • Depresión
  • Dolor
  • Incontinencia
  • Nutrición
  • Úlceras por decúbito
Orientación a explorar la capacidad de autocuidado de acuerdo a un modelo de cuidados consensuado (V. Henderson, Gordon, Orem u otros)
Valoración riesgo social
  • Apoyo informal disponible
  • Recursos
  • Integración social y familiar
 
Valoración Cuidador principal
  • Capacidad y disponibilidad de ayuda del cuidador
  • Percepción general de salud
  • Sobrecarga
 

Fuente: elaboración propia

Valoración clínica

A través de una exhaustiva y sistemática anamnesis y exploración por órganos y aparatos, incluyendo específicamente:

  • Patologías que tengan repercusión funcional, medicación habitual, y deficiencias sensoriales (auditivas, visuales)
  • Valoración de la movilidad posible: marcha, coordinación, equilibrio, transferencia cama-sillón, utilización de ayudas técnicas
  • Autopercepción del estado de salud, e interpretación subjetiva de los síntomas. La consideración negativa de este aspecto se relaciona con trastornos afectivos, pluripatología y patrón de elevado consumo de fármacos y de recursos sanitarios 37.

Valoración funcional

La capacidad funcional se considera mejor indicador del estado de salud y de la calidad de vida que el estudio de prevalencia de enfermedades, además de ser predictor de morbimortalidad y consumo de recursos sociales y sanitarios 38.

Por esto se hace imprescindible su valoración en personas que permanecen inmovilizadas para conocer el nivel de dependencia y garantizar la suplencia necesaria para cubrir requisitos de autocuidado: explorando capacidad para llevar a cabo actividades de cuidado personal (alimentarse, vestirse, lavarse, usar el baño, etc.), y actividades instrumentales (cocinar, comprar, mantener la casa, manejar dinero, usar transportes y teléfono, etc)

Valoración mental

Los estados confusionales y la demencia son motivo de dependencia, y existe asociación entre el déficit cognitivo moderado-severo y dificultad para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria, así como para la toma de decisiones respecto a los cuidados que en cada momento son oportunos8.

Igualmente, es posible que la depresión y el bajo estado de ánimo asociado a la incapacidad, aumente la probabilidad de dificultad para el autocuidado, lo que justifica la necesidad de valorar también la esfera afectiva. A través de la entrevista y mediante la observación del paciente se obtiene la impresión sobre su estado de conciencia, orientación, memoria, lenguaje, conducta, atención y concentración.

No se recomienda la realización de pruebas de cribado de deterioro cognitivo en población asintomática, aunque sí es útil realizarlas ante la presencia de signos y manifestaciones del paciente o informaciones al respecto del familiar25

Valoración social

Los cambios vitales y sociales que acompañan a una situación de dependencia por enfermedad crónica o terminal, hacen necesario prestar atención a aspectos fundamentales que condicionan el bienestar del propio paciente y de su familia, como pueden ser los recursos económicos y la integración en el núcleo familiar y en el barrio. Es particularmente importante el apoyo con que se cuenta para cubrir necesidades básicas, como la comida o el aseo. También destacar el número de personas que ayudan en el cuidado directo y/o aportan elementos materiales de apoyo, así como quienes proporcionan apoyo emocional y afectivo, tanto al paciente como a los cuidadores .Todos ellos constituyen la red natural de apoyo.

Otro aspecto del apoyo son los recursos institucionales para actividades concretas, con los que pueden contar los profesionales del EBAP; la teleasistencia, servicio de ayuda a domicilio, voluntarios y grupos de ayuda mutua, los cuales constituyen la red organizada de apoyo.

El rol de la trabajadora social y la coordinación con la enfermera comunitaria de enlace de atención domiciliaria es fundamental en estos aspectos.

Valoración de la carga del cuidador

Algunos autores hacen referencia a que la detección de sobrecarga en los cuidadores puede predecir situaciones de claudicación familiar, abandono del paciente, demanda de institucionalización, incumplimiento del régimen terapéutico y malos tratos al paciente39.

La valoración de la carga del cuidador se realizará: Identificando al cuidador principal, Identificar la carga objetiva y subjetiva, la cual hace referencia a la vivencia que tiene el cuidador respecto al desempeño de su rol. En esta valoración se incluye: autopercepción de la carga, sentimientos de apoyo del resto de la familia, detección de trastornos afectivos y situación de superprotección-dependencia mutua cuidador-paciente.

Instrumentos para la valoración

Es preciso destacar la importancia de utilizar instrumentos de valoración con garantías de validez y fiabilidad, para poder obtener resultados rigurosos que no respondan a impresiones de los profesionales poco estructuradas.

Asímismo, puede ser una oportunidad el homogeneizar el uso de instrumentos de valoración para los pacientes incluidos en el servicio de atención domiciliaria y sus cuidadores principales.

Se han definido 21 cuestionarios que abarcan las necesidades más prioritarias en los aspectos a valorar en los pacientes y en sus cuidadores.

6. Estrategias de implementación [volver]

Orientaciones generales

Para garantizar resultados es necesario tener en cuenta una serie de condiciones básicas para su implantación:

  1. La selección de las enfermeras comunitarias de enlace de atención domiciliaria mediante convocatoria específica de puesto base singularizado con definición de las competencias que debe desarrollar y las características específicas del puesto a ocupar.
  2. La formación para la adaptación al nuevo modelo de trabajo
  3. La agrupación de los recursos con objeto de conseguir mayor impacto (nº de población incluida en el servicio).
  4. El grado de implicación de la Coordinación de Enfermería en el proyecto
  5. La accesibilidad a software específico que permita la recogida de información y por tanto su evaluación.

Criterios para la dotación de enfermeras comunitarias de enlace de atención domiciliaria

El dimensionamiento de las Enfermeras comunitarias de enlace de Atención Domiciliaria (ECE) debe estar en función de la población dependiente que precisa atención domiciliaria en cada ZBS. La población referida es:

Población diana Criterio Tamaño
Paliativos 0,2% población general 14.532
Altas hospitalarias de seguimiento domiciliario 12,5% de las altas 69.290
Inmovilizados 15% de los ancianos 163.456
TOTAL PACIENTES PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO   247.307

Nota: Estos criterios son orientativos de cara a estimar la casuística de población diana, aunque es necesario estimar con mayor profundidad la distribución y prevalencia de procesos susceptibles de intervención mediante gestión de casos, para poder determinar las necesidades de recursos.

La priorización de la ubicación del recurso vendrá determinada en función del carácter urbano/rural de la población atendida en la ZBS y el número de pacientes dependientes (paliativos, altas en domicilio e inmovilizados) que conforman nuestra población diana.

La prioridad vendrá, pues, establecida en función de dos variables:

  • El tipo de ZBS (urbana / rural), priorizando las urbanas por dos razones: el sistema informal de cuidados es más débil en las ciudades que en los pueblos y los ratios de enfermera son mucho peores en los núcleos urbanos respecto a las zonas rurales.
  • El número de pacientes dependientes definidos según lo señalado en la tabla.

Sería necesario, pues, construir una tabla con esas dos variables. Para conocer la población diana se precisa saber de cada zona:

  • Población anciana (para establecer los inmovilizados).
  • Población general (para estimar los paliativos).
  • Altas hospitalarias.
  Distritos Población (*) Inmovilizados (**) Terminales (**) Altas (***) TOTAL pacientes dependiente
1 Sevilla Norte 237.580 3.386 713 1.436 5.535
2 Bahia Cádiz - La Janda 475.218 10.813 1.426 4.583 16.822
3 Córdoba 308.072 6.438 924 2.728 10.090
4 Costa del Sol 332.976 7.989 999 3.974 12.962
5 Sevilla Sur 357.064 8.341 1.071 3.535 12.947
6 Huelva Costa 253.520 4.806 761 2.038 7.605
7 Jerez-Costa Noroeste 296.577 6.708 890 2.843 10.441
8 Campo de Gibraltar 229.407 5.161 688 2.188 8.037
9 Málaga 556.018 12.511 1.668 5.302 19.481
10 Aljarafe 293.065 6.593 879 6.961 14.433
11 Granada 245.487 5.524 736 2.341 8.601
12 Sevilla 684.633 15.404 2.054 6.529 23.987
13 Serrania 56.460 1.270 169 538 1.977
14 Almería 242.597 5.458 728 2.314 8.500
15 Jaen 192.985 4.342 579 1.840 6.761
16 Poniente de Almería 176.523 3.972 530 1.683 6.185
17 Condado - Campiña 125.513 2.825 377 1.198 4.400
18 La Vega 103.734 2.334 311 990 3.635
19 Jaén Norte 187.560 4.221 563 1.789 6.573
20 Jaén Sur 92.288 2.077 277 880 3.234
21 Axarquía 128.423 2.890 385 1.225 4.500
22 Valle del Guadalhorce 109.406 2.462 328 1.043 3.833
23 Metropolitano de Granada 338.457 7.616 1.015 3.228 11.859
24 Levante-Alto Almanzora 117.611 2.646 353 1.121 4.120
25 Córdoba Sur 256.828 5.779 770 2.449 8.998
26 Sierra de Cádiz 115.289 2.594 346 1.099 4.039
27 Guadalquivir 116.475 2.621 349 1.111 4.081
28 Granada Nordeste 108.049 2.431 324 1.030 3.785
29 Granada Sur 129.667 2.918 389 1.237 4.544
30 Jaén Nordeste 170.987 3.848 513 1.631 5.992
31 Córdoba Norte (Área Sanitaria Norte de Córdoba) 84.010 1.891 252 801 2.944
32 Sierra de Huelva-Andévalo Central 72.185 1.625 217 688 2.530
33 Sevilla Este (Area de GestiónSanitaria Osuna) 162.894 3.665 489 1.553 5.707
  TOTAL ANDALUCÍA 7.357.558 163.159 22.073 73.906 259.138

Censo 2001 del Instituto Nacional de Estadística

(**) Cartera de servicio de Atención Primaria 2003

(***) Documento estrategias de mejora de la atención domiciliaria. Comisión para el desarrolla de la Atención enfermería. SAS. Datos del CMBD año 2001

Para que la medida sea efectiva en cada distrito se deberán priorizar las ZBSs en las que situar dicho recurso. La dependencia orgánica de las enfermeras gestoras de casos de atención domiciliaría sería de los Coordinadores de Enfermería de los Distritos.

BIBLIOGRAFÍA

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Fecha de actualización: 07/10/2014
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