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jueves, 21 de febrero de 2019
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Cartera de Servicios de Atención Primaria

Área de atención a la persona / 2. Atención específica / 2.2. Atención a problemas crónicos

2.2.7. Paciente pluripatológico

Proceso atención al paciente pluripatológico

Definición

Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a las personas pluripatológicas una asistencia sanitaria integral, coordinando a profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo y en el marco del actual Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Criterios de inclusión

Pacientes que sufren enfermedades crónicas incluidas en dos o más de las siguientes categorías clínicas:

  • Categoría A:
    • Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones).
    • Cardiopatía isquémica.
  • Categoría B:
    • Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
    • Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en hombres o > 1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria (índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3mg/dl en muestra de orina o albúmina > 300 mg/día en orina de 24 horas mantenidas, durante 3 meses).
  • Categoría C:
    • Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC (incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso: disnea evaluada por escala del Medical Research Council (MRC), o FEV1 < 65%, o SaO2 &#8804; 90%.
  • Categoría D:
    • Enfermedad inflamatoria intestinal.
    • Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (INR > 1,7, Albúmina < 3,5 g/dl, Bilirrubina > 2 mg/dl) o hipertensión portal (definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos).
  • Categoría E:
    • Ataque cerebrovascular.
    • Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
    • Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores).
  • Categoría F:
    • Arteriopatía periférica sintomática.
    • Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
  • Categoría G:
    • Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.
    • Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
  • Categoría H:
    • Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).

Situaciones que no aborda el Proceso

Pacientes incluidos en un programa de trasplantes, diálisis o SIDA.

Criterios de oferta

En Atención Primaria

  • Identificación y registro en la historia clínica de las personas pluripatológicas, así como las categorías clínicas por las que ha sido incluida.
  • Existencia y activación de mutuo acuerdo de un plan de asistencia compartida (PAC): modelo de asistencia compartida entre AP y AH, que facilita la continuidad asistencial de la persona con pluripatología.
  • Valoración integral: valoración clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar. Deberá realizarse en las siguientes situaciones:
    • Valoración inicial.
    • Valoración al alta hospitalaria.
    • Valoración a la activación del PAC.
    • Evaluación anual que se realizará a todos las personas pluripatológicas.
  • Realización de informes de valoración integral.
  • Elaboración de un plan terapéutico en base a los problemas identificados.
  • Establecimiento de un plan de cuidados individualizado de enfermería.
  • Formación de pacientes en el autocuidado.
  • Contacto telefónico con internista de referencia para realizar consultas referentes a problemas clínicos y plan terapéutico.
  • Asistencia domiciliaria, (Medicina de Familia/Enfermería de Familia/Enfermería gestora de casos).
  • Identificación y atención a la persona cuidadora (Enfermería de Familia y Hospital/Enfermería gestora de casos).
  • Comunicación periódica y fluida con la persona cuidadora sobre la situación del/la paciente.
  • Apoyo emocional en situaciones de estrés de la persona cuidadora y detección de situaciones de claudicación.

Normas de calidad

  • Al menos el 50% de las personas pluripatológicas identificadas tendrá realizada una valoración integral durante el último año conforme a las recomendaciones del proceso.
  • Tras el alta hospitalaria, al menos el 50% de las personas pluripatológicas en programa de asistencia domiciliaria, recibirán una visita domiciliaria en un plazo máximo de una semana.
  • Al menos el 50% de las personas cuidadoras tendrá realizada una valoración.
  • Al menos se celebrarán seis reuniones anuales entre cada Equipo de AP y el internista de referencia. El máximo cumplimiento se considerará cuando se realicen diez sesiones anuales.

Población diana

Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el Proceso.

Sistema de información y registro

Historia de salud digital.

Indicadores

  • Número de pacientes en un cupo, identificados como pluripatológicos, que cumplen realmente los criterios de pluripatológicos x 100/Número total de pacientes del cupo, identificados como pluripatológicos en los registros.
  • Número de pacientes pluripatológicos con valoración integral (clínica, funcional, social, y psicoafectiva) durante el último año x 100/Número total de pacientes identificados como pluripatológicos.
  • Número de pacientes pluripatológicos con PAC activado x 100/Número total de pluripatológicos identificados.
  • Número de visitas domiciliarias programadas a pacientes pluripatológicos en programa de asistencia domiciliaria, realizadas por médico/a y personal de enfermería de familia en la primera semana tras el alta, durante el trimestre/Número total de pluripatológicos en programa de asistencia domiciliaria del cupo, dados de alta en el trimestre.
  • Número de pacientes pluripatológicos con Barthel < 60 o Pfeiffer > 5 errores, que tienen identificados en los registros a la persona cuidadora principal x 100/Número total de personas pluripatológicas con Barthel < 60 o Pfeiffer > 5 errores, identificados.
Fecha de actualización: 02/03/2017
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