Algunas respuestas sobre la apnea obstructiva del sueño

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¿Qué es la apnea obstructiva del sueño?

Se entiende por apnea o hipopnea la interrupción, completa o parcial, de la respiración de una duración mayor a 10 segundos y que suele acompañarse de un descenso en la saturación de oxígeno. El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por la repetición de estos episodios en un número mayor de 5 apneas o 10 apneas-hipopneas por hora de sueño y origina que el sueño no sea reparador con la consiguiente aparición de somnolencia diurna, presencia de fatiga crónica, trastornos en el área cognitiva y alteraciones respiratorias y cardiovasculares.

¿Es frecuente esta enfermedad?

Es mucho más frecuente de lo que se cree, se estima que entre un 2-4% de la población adulta padece un SAOS, es más común en varones de edad media y en el 60% de los pacientes existe sobrepeso.

¿Qué factores están involucrados en su aparición?

Entre los factores relacionados con la aparición de esta enfermedad destacan las lesiones anatómicas de la vía aérea superior, entre ellas, la hipertrofia de amigdalas, úvula o pilares, la existencia de paladar fláccido, etc. son las más frecuentes, más raras son las malformaciones maxilofaciales como retrognatia, S. de Pierre Robin, o la presencia de enfermedades médicas, principalmente obesidad, hipotiroidismo o acromegalia. Como factores coadyuvantes se encuentran la obesidad, el consumo de alcohol y de medicación sedante o miorrelajante. 

¿Cómo podemos sospechar la existencia de un SAOS?

Aunque las manifestaciones clínicas son muy variadas, sin embargo, los síntomas más llamativos de un paciente tipo es la de ser roncador con episodios de "paradas respiratorias" durante el sueño (apneas), observados por algún acompañante, y que presenta excesiva somnolencia diurna.

¿Cuales son los síntomas clínicos que hay que indagar?

Siempre hay que indagar acerca de hábitos tóxicos, horario laboral, higiene del sueño, ingesta de medicación que pueda interferir con el sueño, etc. Debemos tener presente que una de las causas más frecuentes de somnolencia es dormir menos horas de las necesarias.

Para realizar una historia clínica detallada es muy importante contar con la presencia de la pareja del paciente. Generalmente el acompañante refiere la existencia de un ronquido estrepitoso, movimientos corporales frecuentes, y lo más preocupante para él, la observación de frecuentes "paradas" en la respiración que terminan con un ronquido mayor de lo habitual.

Por su parte, el paciente se queja de necesidad frecuente de levantarse a orinar, despierta frecuentemente con la boca seca y al día siguiente refiere sueño no reparador, cansancio fácil, dolor de cabeza y, la queja habitual, alta probabilidad de dormirse en situaciones no apropiadas como conducir, en el trabajo, leyendo, en reuniones, etc.

La somnolencia diurna es un síntoma destacado en el SAOS, ¿cómo se puede valorar?

Es llamativo que, salvo en un interrogatorio dirigido, los pacientes pueden no referir que roncan ni que se duermen con facilidad, al menos en la intensidad percibida por el compañero/a de cama.

Puede ser de ayuda, de hecho es común en la práctica clínica, la utilización de test dirigidos, como el de Epworth para cuantificar el grado de somnolencia del paciente. Este test consta de ocho preguntas sobre cuales serían las posibilidades de quedarse dormido en situaciones cotidinas. Una puntuación mayor a 12 es considerada anormal y, a más puntuación mayor grado de somnolencia.

¿Cuales son los signos físicos más destacables en el SAOS?

El paciente con SAOS suele ser obeso, con cuello corto y grueso. Es importante valorar la orofaringe en busca de hipertrofia (agrandamiento) de amigdalas o de úvula, aumento del tamaño de la lengua (macroglosia) y un diámetro orofaríngeo anteroposterior disminuido. Si existe sospecha de patología a este nivel debe ser estudiado en el Servicio de ORL.

¿Cómo se estudia el sueño?

El sueño se estudia a través de un polisomnógrafo que registra simultáneamente ondas cerebrales (electroencefalograma), movimientos oculares (electrooculograma) y tono muscular (electromiograma). Estos parámetros nos informan sobre el estado de vigilia o la fase de sueño en la que se encuentra la persona. Mediante sensores cardiorespiratorios se valora el flujo oro-nasal (termistor) y detectamos si existen apneas o hipopneas; las alteraciones del ritmo cardíaco son estudiadas por el electrocardiograma, la saturación del oxígeno mediante oximetría, y los movimientos respiratorios que se evalúan a través de una banda torácica y otra abdominal. La poligrafía cardiorespiratoria sería la prueba que estudia estos parámetros de forma aislada y es de gran utilidad como complemento diagnóstico a la polisomnografía convencional. 

Una vez establecida la sospecha clínica, ¿es necesaria la confirmación diagnóstica?

Ante un paciente, generalmente obeso, que es roncador, en el que se ha observado como realiza "paradas respiratorias" mientras duerme y que durante el día continua con sueño, es evidente que presenta alta probabilidad de padecer un SAOS. Sin embargo, conviene realizar un estudio polisomnográfico o, en su defecto, poligrafía cardiorrespiratoria validada, no sólo para confirmar el diagnóstico, sino también para establecer la severidad del problema, ofertar la mejor opción de tratamiento y poder cuantificar posteriormente la respuesta de dicho tratamiento.

¿Son importantes las complicaciones relacionadas con el SAOS?

En los enfermos con SAOS se han descrito una gran variedad de complicaciones que podemos dividir en varios apartados. En primer lugar se encuentran las cardiorrespiratorios: la hipertensión arterial está presente en el 50% de los pacientes con SAOS, son frecuentes la aparición de arritmias durante el sueño, sobre todo en fase REM y, por último está aumentado el riesgo de sufrir accidentes cardio y cerebrovasculares. En segundo lugar, y no menos importantes, están los problemas neuropsicológicos y sus consecuencias, así la somnolencia diurna está relacionada con una mayor frecuencia de accidentes de tráfico en estos enfermos, y también son más comunes los trastornos sicopatológicos, impotencia y disminución de la líbido.

¿Cuáles son las recomendaciones que se debe tener ante la sospecha de esta enfermedad?

Ante la sospecha clínica de SAOS, siempre son recomendables unas medidas generales que deben ser instauradas ya desde el Equipo de Atención Primaria. Están dirigidas a evitar los factores agravantes, y en los casos leves pueden ser el único tratamiento necesario, entre ellas destacan:

• Control del sobrepeso, muy importante, ya que puede llegar a disminuir en un 50% el número de apneas, se insistirá en un cambio de hábitos basados en una dieta baja en calorias y en la práctica de ejercicio físico regular.
• Se aconsejará al paciente que duerma de lado, el decúbito supino empeora claramente el ronquido y las pausas de apnea.
• Debe evitarse el consumo de alcohol y la ingesta de medicación ansiolítica o miorrelajante en las horas previas al sueño. También los antihistamínicos (generalmete utilizados en problemas alérgicos) pueden aumentar la somnolencia diurna.

¿Existe tratamiento médico?

En el momento presente, no existe tratamiento farmacológico eficaz en el SAOS. En aquellos casos en los que se encuentren involucrados trastornos endocrinos como mixedema o acromegalia el tratamiento de estas entidades es obligado.

¿Cual es el tratamiento de elección?

En la actualidad el tratamiento de elección es la CPAP, esto es, un generador de presión que transmite, a través de una mascarilla nasal, una presión continua a la vía aérea superior y que impide que esta se colapse.

Está indicada en aquellos pacientes que presenten un indice de apnea/hipopnea (más de 30/hora de sueño), o bien, si el índice es menor, entre 20 y 30, en presencia de somnolencis diurna importante o factores de riesgo cardiovascular asociados (hipertensión arterial de dificil control, diabetes, cardiopatía isquémica, alteraciones vasculares cerebrales. Si el paciente se adapta a la CPAP, el efecto terapéutico es rápido y la ausencia de ronquido nocturno y de somnolencia diurna aparecen desde el primer día.

¿Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico? 

Recomendado si existen lesiones evidentes de la vía aérea superior como pólipos, hipertrofia amigdalar, masa, etc. y en aquellos casos en los que la CPAP no es bien tolerada en presencia de lesiones anatómicas en la vía aérea superior que sean subsidiarias de corrección quirúrgica.

La técnica más empleada es la uvulopalatofaringoplastia, con ella se reseca el tejido colapsable no muscular del paladar blando y tejidos orofaríngeos adyacentes.

¿Cuál es el seguimiento recomendado en estos enfermos?

La valoración de los principales síntomas del paciente antes y después del tratamiento es recomendable para evaluar la eficacia terapéutica.

El cumplimiento de tratamiento con CPAP se lleva a cabo en el 80% de los casos con buena tolerancia y se recomienda un mínimo de 5 horas de tratamiento para conseguir la efectividad deseada.

Los principales cuidados a tener en cuenta es el reconocimiento y, en su caso, tratamiento de los efectos secundarios; estos son más frecuentes en las primeras semanas y suelen ser transitorios y con buena respuesta al tratamiento. Los efectos secundarios habitualmente descritos son:

• Irritación cutánea: se origina en la zona de piel en contacto con la mascarilla y desaparece generalmente sin necesidad de medidas especiales, en caso contrario, puede ser conveniente el cambio a otro modelo de mascarilla.
• Sequedad faríngea: es un síntoma frecuente, si persiste durante más de 1 mes se contactará con el médico responsable para valorar la instalación de un humidificador a la CPAP. 
• Conjuntivitis: se debe a la irritación de la conjuntiva por la fuga de aire desde la mascarilla. Suele ser suficiente el ajuste de la mascarilla o la utilización de otro modelo o tamaño.
• Congestión nasal: la obstrucción nasal crónica debe evaluarse por el ORL. Los casos secundarios a edema e inflamación debido a la CPAP, suelen ceder espontáneamente o presentan buena respuesta a la administración de lavados nasales con suero fisiológico o empleo de corticoides tópicos. Es frecuente la mala tolerancia puntual de la CPAP coincidiendo con un cuadro catarral de vías altas, en estas circunstancias a aplicación durante no más de 4-5 días de vasoconstrictores nasales junto a las medidas anteriores, solucionan comúnmente el problema.
• Frío: en época invernal y con bajas temperaturas, el aire a través de la CPAP, puede alcanzar la vía aérea superior a menos de 15¼C. El problema quedará resuelto elevando la temperatura ambiente del dormitorio.
• Epistaxis: es una complicación rara, aunque se aconseja la valoración por el ORL, ya que puede ser necesario la cauterización del vaso sangrante.
• Ruido: como en el resto de las complicaciones, es más frecuente a inicio de la utilización de la CPAP. No tiene un tratamiento específico y requiere que el paciente y acompañante se acostumbren a él.

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