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1.3. Asistencia de enfermería en el centro de Atención Primaria y domicilio

Atención sanitaria de enfermería que se presta a toda la población, en los centros de Atención Primaria y en el domicilio. Incluye actividades de seguimiento de procesos agudos y crónicos, además de promoción de la salud, educación para la salud y medidas de carácter preventivo de salud. Además, atención a las Urgencias en horario de consulta por motivos no demorables.

Incluye:

  • Consultas a demanda del usuario/a.
  • Consultas de programas o concertadas.
  • Consultas programadas de enfermería.
  • Urgencias en horario de consulta por motivos no demorables.
  • Consultas telefónicas.

Asistencia de enfermería gestora de casos en Atención Primaria

La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos.

La gestión de casos aplicada a los cuidados es un proceso dirigido a recoger información específica sobre las necesidades de la ciudadanía, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención y coordinar las actividades con los profesionales y familiares implicados, mediante el cual la enfermera o enfermero vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales y movilizando los recursos necesarios garantizando así una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y la persona que lo cuida.

Criterios mínimos de oferta

  • Captación activa de la población diana por parte de los y las profesionales.
  • Realización de una valoración integral de la persona y la persona cuidadora familiar.
  • Coordinación de cuidados complejos.
  • Coordinación entre el Equipo de AP y los servicios sociales.
  • Coordinación entre el Equipo de AP y recursos comunitarios.
  • Coordinación entre el Equipo de AP y los diferentes niveles de atención del SSPA.
  • Coordinación con otros organismos, entidades y profesionales para garantizar la atención integral.
  • Gestión proactiva de problemas crónicos de salud.
  • Intervenciones de gestión de cuidados al final de la vida.

Sistema de información y registro

  • Historia de salud digital.
  • Informe de continuidad de cuidados.
  • Informe de devolución de casos de la enfermera gestora de casos.
  • Informe de alta hospitalaria.
  • Aplicación de seguimiento telecontinuidad de cuidados al alta.
  • Aplicación de seguimiento de implantación de la tarjeta + Cuidados.
  • Aplicación de gestión de material de apoyo al cuidado domiciliario.

Población diana

  • Personas inmovilizadas o grandes discapacitados.
  • Pacientes en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos.
  • Personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados a domicilio.
  • Personas con patología de baja prevalencia que precisan abordaje específico y diferenciado.
  • Personas que por su situación clínico-social necesitan de múltiples y necesarias coordinaciones e intervenciones multidisciplinares.
  • Personas con tres o más enfermedades crónicas o dos enfermedades crónicas avanzadas con múltiples ingresos hospitalarios o múltiples visitas a urgencias.
  • Personas con déficit de autocuidados/autonomía con ausencia de apoyo o apoyo inadecuado en su entorno.
  • Cuidadoras principales de los grupos de pacientes anteriormente expuestos, salvo personas internadas en residencias.

Indicadores

  • Porcentaje de pacientes con la gestión del caso cerrada: Número de pacientes con la gestión del caso cerrada/Número de pacientes valorados por la EGC.
  • Cobertura de personas cuidadoras valoradas por EGC respecto a la población de personas cuidadoras: Número de personas cuidadoras valoradas por la EGC/Número de personas cuidadoras en cartera de servicios de atención domiciliaria.
Fecha de actualización
29/04/2014