Responsive menu mobile icon

2.2.1. Diabetes mellitus

Proceso asistencial integrado diabetes mellitus

Definición

Conjunto de actuaciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de cuidados en las personas con riesgo de diabetes o con diabetes.

Criterios de inclusión

Personas con:

  • Factores de riesgo de diabetes.
  • Hiperglucemia.
  • Síntomas o signos de diabetes.
  • Complicaciones específicas de la diabetes.

Límite final

  • Desaparición de factores de riesgo para el desarrollo de diabetes.
  • Remisión completa de la diabetes por cirugía bariátrica o trasplante pancreático.

Límite marginal

  • Diabetes por trastornos específicos (diabetes monogénicas, enfermedad pancreática y enfermedad endocrina por aumento de hormonas contra-reguladoras).
  • Diabetes en el contexto de multimorbilidad.
  • Complicaciones avanzadas y su tratamiento específico (insuficiencia renal crónica/diálisis, trasplante renal o pancreático, manejo de la retinopatía proliferativa, edema macular; vitrectomía, amputación, bypass y angioplastia).

Médico/a y Enfermero/a de Familia

Prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2)

  • Identificar y registrar en la historia clínica si la persona está en situación de riesgo de DMT2: realizar anamnesis, exploración física, valoración de hábitos tóxicos, valoración nutricional, valoración de la actividad física y sedentarismo, valoración motivacional para modificar estilos de vida, consejo antitabaco, si procede. No se recomienda el uso de tratamientos farmacológicos.
  • A las personas en situación de riesgo de DMT2 se les ofertará la participación en un programa estructurado de fomento de estilos de vida saludables.

Cribado de diabetes

En las personas sin diabetes conocida se realizará cribado oportunista de la DMT2, mediante determinación de la glucemia en plasma venoso tras 8 horas de ayuno, con la siguiente periodicidad:

  • Anualmente y a cualquier edad en la población en riesgo (prediabetes y otros factores de riesgo de diabetes).
  • Cada tres años a partir de los 45 años de edad, en el contexto de un programa estructurado de prevención cardiovascular (PAI Riesgo Vascular).

En el embarazo, se llevará a cabo el cribado de la diabetes gestacional mediante el Test de O’Sullivan, que se realizará: en el primer trimestre del embarazo en mujeres con uno o más factores de riesgo (índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2, antecedentes de hijos/as macrosómicos, antecedentes de DMG (diabetes mellitus gestacional) o GBA (glucemia basal alteada)/TAG (tolerancia a la glucosa alterada) o antecedentes de diabetes en familiares de primer grado); en el segundo trimestre del embarazo (semana 24-28 de gestación) en todas las gestantes, como prueba de cribado universal, y en aquellas gestantes con un resultado negativo en el cribado del primer trimestre. Resultados del Test de O´Sullivan: < 140 mg/dl se considera negativo y ≥ 140 mg/dl se considera positivo y deberá practicarse prueba diagnóstica de sobrecarga oral con 100 g de glucosa (SOG). Si el cribado se realizó en el primer trimestre y la SOG resulta normal, se realizará nueva SOG en el segundo trimestre, sin necesidad de repetir el cribado. En mujeres con cribado negativo, pero con aparición de complicaciones fetales atribuibles a la DMG (macrosomía fetal o polihidramnios) en el tercer trimestre, se procederá directamente a la realización de la SOG, para el diagnóstico.

La glucemia capilar y la HbA1c (hemoglobina glucosilada) capilar no se recomiendan como pruebas de cribado de diabetes.

Médico/a y Enfermero/a de Familia y Médico/a y Enfermero/a de Atención Hospitalaria (AH)

Diagnóstico y clasificación

El diagnóstico de diabetes se basará en cualquiera de los siguientes hallazgos:

  • Glucemia basal ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l).
  • Glucemia tras SOG ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
  • HbA1c ≥ 6,5 %.
  • Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) y sintomatología clásica de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, pérdida de peso).

Se requiere la repetición de la prueba para poder confirmar el diagnóstico, excepto en el último supuesto.

El diagnóstico de diabetes gestacional se establecerá si:

  • Con SOG: si presenta dos o más valores de glucemia plasmática superiores a los valores límite de glucemia (basal: 105, 1 h: 190, 2 h: 165, 3 h: 145 mg/dl).
  • Sin SOG: si glucemia basal ≥ 126 mg/dl (en dos ocasiones) o glucemia ocasional ≥ 200 mg/dl.

La glucemia capilar y la HbA1c capilar no se recomiendan como pruebas de diagnóstico de diabetes ni de DMG.

Se registrará en la historia de salud la valoración diagnóstica.

Realizar valoración que incluya: medicación habitual o esporádica, hábitos de alimentación y ejercicio físico, medición peso, talla y PA, analítica.

La diabetes se clasificará como DMT2, si la persona es mayor de 30 años y presenta alguno de los siguientes criterios: sobrepeso u obesidad, aparición insidiosa, ausencia de cetonuria/cetonemia, antecedentes familiares de DMT2, antecedentes de diabetes gestacional. El resto serán considerados como otros tipos de DM (diabetes mellitus tipo 1-DMT1- o DM por trastorno específico que se caracterizará posteriormente).

El diagnóstico inicial de DMT1 o la sospecha diagnóstica de ésta requiere la derivación de la persona AH para confirmación diagnóstica y planificación terapéutica.

Cribado y diagnóstico de complicaciones crónicas

El cribado se iniciará:

  • En las personas con DMT2, en el momento del diagnóstico.
  • En las personas con DMT1, se programará a lo largo del seguimiento en AH:
    • Enfermedad renal crónica (ERC): a partir de los 5 años de evolución de la diabetes.
    • Pie diabético: a partir de los 30 años de edad o más de 10 años de evolución de la diabetes.
    • Retinopatía diabética (RD): a partir de los 5 años de evolución de la diabetes.

ERC:

Cribado anual con FG (Filtrado glomerular) y EUA (Excreción urinaria de orina).

Se diagnosticará ERC cuando se constate de forma mantenida (al menos 3 meses) un FG < 60 ml/min/1.73 m2 o alguno de los marcadores de daño renal.

Se recomienda categorizar la ERC según los valores del FG y la EUA (Tabla 4 de este PAI).

Pie diabético:

Inspección del pie y exploración de la sensibilidad a la presión y vibratoria.

Valoración de enfermedad arterial periférica (EAP) mediante anamnesis y exploración de pulsos. Se determinará índice tobillo-brazo (ITB).

Se deberá categorizar el riesgo de pie diabético en riego alto, moderado o bajo según los factores de riesgo.

La periodicidad del cribado dependerá del riesgo:

  • Anual en personas con riesgo bajo.
  • Semestral en personas con riesgo moderado.
  • En cada visita, o al menos cada 3 meses en personas con riesgo alto.

La presencia de lesión o ulceración del pie confirma el diagnóstico de pie diabético y se deberá realizar su gradación, según la clasificación de Texas (Tabla 5 de este PAI).

En caso de infección se procederá a su valoración mediante la clasificación de la Infectious Diseases Society of America: Grado 1. No infección, Grado 2. Infección Leve, Grado 3. Moderada – grave, Grado 4. Muy grave (ver PAI).

RD:

Cribado de RD mediante exploración del fondo del ojo con retinografía digital.

Se hará una valoración inicial de la retinografía en el primer nivel de cribado (profesional de AP / AH con competencias específicas) identificando la presencia o no de RD en menos de un mes desde su realización. Aquellas RD que sean normales se reincorporarán al circuito de cribado (se les practicará una nueva retinografía de acuerdo con los siguientes criterios: anual en pacientes con diabetes de más de 10 años de evolución y trienal en pacientes con diabetes de menos de 10 años de evolución, en ausencia de otros factores de riesgo de retinopatía -HTA, ERC, tabaquismo, HbA1c > 8%-. Individualizada, entre 1 y 2 años, en el resto de los pacientes, en función de los factores de riesgo de retinopatía). Aquellas con cualquier grado de RD, o con otros hallazgos potencialmente patológicos se transferirán al segundo nivel de cribado (profesional de oftalmología) para su valoración.

Enfermedad vascular ateroesclerótica (EVA):

Detección de complicaciones vasculares mediante anamnesis y exploración, dirigidas a conocer:

  • Antecedentes de EVA conocida y documentada coronaria (angina, IAM), cerebrovascular (ictus) o periférica (EAP), incluyendo angioplastia o cirugía de revascularización.
  • Antecedentes familiares de EVA precoz: diagnóstico de EVA en familiares de primer grado (padres o hermanos) varones antes de los 55 años o mujeres antes de los 65 años.
  • Factores de riesgo vascular (FRV) asociados: tabaquismo, HTA, dislipemia, obesidad (PAI Riesgo Vascular).

Se categorizará el nivel de prevención cardiovascular: Prevención Secundaria si hay antecedentes de EVA (Enfermedad vascular aterosclerótica) y Prevención Primaria en el resto.

Se recomienda estimar el riesgo vascular (RV) en todas las personas con diabetes en prevención primaria, mediante la ecuación de REGICOR, al menos cada tres años, aplicable entre 35 y 75 años (riesgo muy bajo, bajo, moderado y alto). A los pacientes en prevención secundaria con riesgo alto o muy alto de EVA no se les debe calcular el RV. Se considera alto riesgo: diabetes de larga evolución (más de 15 años), ERC, dislipemias familiares aterogénicas, HTA en estadio 3 o con afectación de órganos diana.

Plan Terapéutico

Se establecerá un plan terapéutico individualizado con recomendaciones sobre estilos de vida, alimentación, autocuidados e intervenciones farmacológicas, para el control metabólico de la diabetes (HbA1c menor de 7%) y de los FRV asociados.

  • Se incluirá a la persona en programas estructurados de ET (Educación terapéutica, en diabetes) y se fomentará la utilización de otros recursos de formación entre iguales como la Escuela de Pacientes o las Asociaciones de Ayuda Mutua.
  • Se utilizará racionalmente el autoanálisis de glucemia capilar (AGC) como herramienta básica en el autocuidado (fuera del periodo inicial tras el diagnóstico, no se recomienda el AGC de forma rutinaria en pacientes con DMT2, a no ser que estén en tratamiento con insulina o con fármacos que pueden producir hipoglucemias).

AGC debe ser individualizada en los siguientes casos:

  • Diabetes infanto-juvenil.
  • Tratamiento con Sistemas de Infusión Continua de Insulina (ISCI).
  • Diabetes gestacional.
  • Diabetes de larga evolución en tratamiento insulínico y labilidad glucémica.
  • Trabajos de riesgo (uso de maquinarias, conducción de vehículos).
  • Situaciones intercurrentes de especial complejidad, de forma limitada en el tiempo y mientras persista la situación o el episodio que genera la descompensación.
  • Intervención antitabaco en los casos necesarios.
  • Se deberá revisar el estado vacunal y se recomendará la vacunación anual frente a la gripe y la vacunación frente al neumococo (según pautas).
DIABETES TIPO 1 (AH)

Al debut de la enfermedad se individualizará las pautas de insulina y se les ofertará un programa de ET de supervivencia y antes de los 3 meses uno avanzado de ET.

Las pautas de insulina deben individualizarse, aunque en la mayoría de pacientes se indicará terapia intensiva (3 o más dosis de insulina y 3 o más autocontroles al día) mediante múltiples dosis de insulina (MDI) o ISCI.

DIABETES TIPO 2

Recibirán un programa estructurado de ET General que engloba un módulo de estilos de vida saludable y un módulo de intervenciones específicas en diabetes tipo 2, siguiendo el esquema general recogido en el PAI Diabetes.

Los criterios para la elección del fármaco contemplarán la efectividad del tratamiento, priorizando los que hayan demostrado reducir morbi-mortalidad, la seguridad y la tolerabilidad, las circunstancias, preferencias y necesidades individuales del paciente y la eficiencia. Se tratará con el paciente las opciones terapéuticas disponibles.

Antes de subir un escalón terapéutico, es necesario evaluar el grado de adherencia a las recomendaciones sobre estilos de vida y realizar un refuerzo educativo.

Ante una hiperglucemia sintomática como debut de DMT2, se debe iniciar terapia con insulina, con o sin metformina, si no hay contraindicación.

Se debe prescribir glucagón a personas en tratamiento con insulina y/o con riesgo de hipoglucemia grave y enseñar cómo utilizarlo a la familia o personas cuidadoras.

Tratamiento inicial

Modificación de los estilos de vida. Si a los 3-6 meses no se consiguen objetivos iniciar tratamiento con metformina a dosis bajas y realizar escalado progresivo de dosis. Ajustar dosis según filtrado glomerular.

Primera intensificación: si a los 3-6 meses no se consiguen objetivos añadir un segundo fármaco (iDPP4, iSGLT2, pioglitazona, repaglinida, sulfonilurea (preferentemente gliclazida y glimepiride)).

Segunda intensificación: triple terapia o iniciar terapia insulínica.

Insulinoterapia: la insulina basal (NPH) es el régimen insulínico inicial recomendado en DMT2. Si con este régimen no se alcanzan los objetivos de control se añadirá insulina de acción corta o una preparación de insulina premezclada antes de las comidas. Las sulfonilureas, las meglitinidas, los iDPP4 y los aRGLP se suspenden en el paso de insulinización basal a intensiva, pudiendo mantenerse el resto de fármacos.

Ante una complicación aguda como una descompensación (hiperglucemia aguda cetósica o no cetósica, cetoacidosis, descompensación hiperglucémica hiperosmolar, acidosis láctica) se pondrán en marcha medidas de estabilización (dosis correctora de insulina si glucemia capilar > 250 mg/dl o cetosis y por vía venosa si glucemias >400mg/dl o cetosis grave. En este último caso se trasladará al paciente a urgencias hospitalarias).

Obesidad: Las personas con obesidad serán incluidas en programas de fomento de estilos de vida saludables. El tratamiento quirúrgico de la obesidad (cirugía bariátrica) puede indicarse en personas con DMT2 e IMC > 35 Kg/m2.

Hipertensión arterial: inicialmente promover o intensificar cambios en estilo de vida. En pacientes con PA confirmada ≥ 140/90 mmHg se ofrecerá tratamiento farmacológico antihipertensivo hasta conseguir una presión arterial sistólica(PAS) < 140 mmHg y una presión arterial diastólica(PAD) < 90 mmHg. De elección IECA o ARA II, si es necesario añadir fármacos hasta ajuste asociar diuréticos tiazídicos a dosis bajas y/o antagonistas del calcio (dejando un periodo de 3-4 semanas entre ajustes). No se recomienda el doble bloqueo con IECA y ARA II.

Tratamiento hipolipemiante: El inicio e intensidad del tratamiento hipolipemiante se definirán por la presencia o no de EVA o por el riesgo vascular individual de cada paciente. Se recomienda simvastatina a dosis de 20-40mg/d como tratamiento habitual; cuando se precise tratamiento de intensidad alta (reducción deseable de los niveles de cLDL > 50%), se recomienda atorvastatina 80 mg.

Tratamiento antiagregante: Se ofrecerá tratamiento antiagregante a los pacientes en prevención secundaria. Se sugiere antiagregación en prevención primaria a hombres de más de 50 años o mujeres de más de 60 años con un RV estimado muy alto, si no hay contraindicación ni riesgo elevado de sangrado; de elección es el ácido acetil salicílico (AAS) a dosis bajas (75-150 mg/día), en toma única. En caso de alergia o intolerancia al AAS, usar el Clopidogrel (75 mg/día).

Seguimiento y Recaptación

Tras el inicio del plan terapéutico, se revisará al paciente hasta lograr un control estable:

  • Con medidas no farmacológicas, revisión en 2 – 3 meses.
  • Con terapias no insulínicas, revisión en 1 semana.
  • Con insulina, revisión en 1 – 3 días.

Se procederá a la revaloración clínica, analítica y de consecución de objetivos a los tres meses como mínimo tras la implantación del plan terapéutico. Una vez alcanzados los objetivos de control, se establecerá un seguimiento al menos semestral. El seguimiento incluirá: intervención tabaco, IMC, cribado/valoración de nefropatía diabética, HbA1c semestral, valoración de los FRCV, toma de PA (si hipertensión), cribado de pie diabético, cribado/valoración de retinopatía diabética.

El paciente recibirá información oral y por escrito de los beneficios y riesgos del tratamiento propuesto, dejando constancia documental en la historia de salud.

Se considerará la derivación a AH (Hospital de Día, Consultas externas de Endocrinología/Medicina Interna) en las siguientes circunstancias:

  • Pie diabético de evolución tórpida.
  • Inestabilidad metabólica.
  • Gestación.
  • Diabetes no filiada.
  • Deficiente control metabólico entendido como mal control crónico (HbA1c >9% a pesar de insulinización) o hipoglucemias frecuentes, inadvertidas o graves, tras refuerzo educativo.

En el paciente con DMT1, se derivará a AH para valorar terapia ISCI (sistemas de infusión continua de insulina) en las siguientes situaciones:

  • Diabetes inestable.
  • Hipoglucemias frecuentes limitantes.
  • Planificación de la gestación o gestación y diabetes de difícil control con terapia MDI (múltiples dosis de insulina).
  • Dificultad en el control glucémico (con HbA1c normal o elevada) a pesar de terapia con MDI optimizada y colaboración apropiada del paciente.
  • Fenómeno del alba.

El sistema integrado ISCI-sensor se recomienda para pacientes adultos, adolescente y niños/as con DMT1 en tratamiento con ISCI y que cumplen 1 de las siguientes indicaciones: hipoglucemias (pese a terapia ISCI, refuerzo educativo y adherencia), mal control metabólico (HBA1c persistente >8 %), en mujeres con control metabólico no óptimo antes y durante la gestación (HBA1c >6,5 %). El sistema ISCI-sensor incorporará la función de suspensión por hipoglucemia cuando ésta es la indicación principal. La persona debe tener los conocimientos y habilidades para el uso del sistema. Más información en la Resolución de 17 de abril de 2018 (223.09 KB).

Complicaciones agudas:

  • Hiperglucemias medidas de estabilización (anteriormente mencionadas).
  • Hipoglucemias, si está consciente administrar 15-20 g glucosa y repetir si es necesario; si está inconsciente glucagón intramuscular o subcutánea o solución glucosada iv: si hipoglucemia persistente derivar a urgencias hospitalarias.

Complicaciones crónicas:

  • En caso de presencia de ECR se realizará un tratamiento multifactorial orientado al abandono del tabaco e intervención dietética y se tendrá un control estricto de la glucemia, PA, lípidos, HbA1c, FG y se determinarán potasio y EUA (al menos dos veces al año), de la evolución de la retinopatía y EVA y se indicará tratamiento nefroprotector (IECA en DMT1 ó IECA o ARA II en DMT2).

    La interconsulta con el servicio de nefrología se hará considerando el estadio de la nefropatía, edad, velocidad de progresión de la insuficiencia renal, grado de albuminuria y presencia de signos de alarma.

  • En caso de retinopatía diabética, debe realizarse exploración oftalmológica que incluya medida de la agudeza visual, tensión ocular y biomicroscopía de polo anterior y posterior. Se establecerá un plan de tratamiento y de revisiones oftalmológicas periódicas.
  • En caso de pie de riesgo de ulceración o de pie diabético:
    • En el pie de moderado o alto riesgo, se realizará interconsulta con Podología.
    • En caso de malformaciones, amputación previa o discapacidad, se iniciará tratamiento rehabilitador.
    • El pie diabético grado II de Texas o superior o con signos de infección moderada o superior (IDSA), debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario.

Médico/a y Enfermero/a de Familia, Matrón/a, Médico/a y Enfermero/a de Atención Hospitalaria (AH)

Atención a la mujer gestante con diabetes: planificación y seguimiento

Toda mujer con diabetes en edad fértil recibirá:

  • Consejo anticonceptivo e información sobre la necesidad de programar los embarazos. Una vez conocido el embarazo se atenderá a la mujer en un plazo máximo de una semana. La mujer con diabetes y gestación en curso no programada se remitirá de forma preferente a la unidad de diabetes y embarazo o al HDD (Hospital de día de diabetes).
  • Consejo pre-concepcional: se desaconseja embarazo en caso de control metabólico inadecuado, nefropatía grave, HTA grave, cardiopatía isquémica, RD proliferativa, neuropatía autonómica grave.
  • En el proceso de programación del embarazo se realizará intervención antitabaco, tratamiento con ácido fólico y yodo, suspensión de TNI y estatinas, sustitución de IECA y ARA II por diltiazem, metildopa o labetalol e instauración de tratamiento.

Las mujeres diagnosticadas de DMG realizarán su seguimiento protocolizado en AP cuando no requieran tratamiento farmacológico para el control de la glucemia y no exista un alto riesgo obstétrico por otros motivos. En caso contrario el seguimiento se realizará en AH.

Se procederá a reclasificación metabólica de la diabetes transcurridas 4-12 semanas tras el parto, mediante SOG de 75 g utilizando los criterios diagnósticos habituales para población no gestante y solicitada preferentemente por su Equipo de AP.

El cribado de diabetes en las mujeres con antecedente de DMG se hará con periodicidad anual.

Atención al niño/a con diabetes. Plan terapéutico y seguimiento

El plan terapéutico y seguimiento se llevarán a cabo en consultas externas de Pediatría/Unidades de Diabetes Pediátrica de AH, por profesionales de pediatría y enfermería con experiencia en el cuidado de la diabetes en la infancia y adolescencia, y con dedicación y competencias específicas.

En niños/as y adolescentes con DM tipo 1 y edad mayor de 4 y menor de 18 años se ofertará el sistema de monitorización flash de la glucosa (223.09 KB), siempre que concurran las siguientes circunstancias:

  • Supervisión por un cuidador adulto mayor de 18 a años
  • Nivel adecuado de educación diabetológica
  • Buena adherencia a las recomendaciones de su equipo sanitario y cumplimiento de las visitas de seguimiento
  • Situación clínica estable, a criterio de su equipo sanitario

Los objetivos de control glucémico que se recomiendan en la infancia son 90- 130 mg/dl (preprandial) y 90-150 mg/dl al acostarse. La HbA1c debe realizarse un mínimo de 4 veces al año, preferentemente capi­lar. El valor recomendado es HbA1c < 7.5 %, si bien debe intentarse un objetivo inferior si no se acompaña de hipoglucemias frecuentes.

Resolución de 17 de abril de 2018, de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, para la inclusión de los sistemas de monitorización de la glucosa en Cartera de Servicios del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (223.09 KB)

Fecha de actualización
14/08/2018