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Proceso seguimiento recién nacido de riesgo

Definición

Conjunto de actividades coordinadas por el SSPA que desarrollan profesionales de distintos sectores dirigidas a la población infantil, su familia y entorno, para confirmar un normal desarrollo o, en su defecto, detectar precozmente las alteraciones del mismo e instaurar las medidas terapéuticas oportunas que permitan su recuperación o su neurohabilitación, en función de su capacidad, para obtener el máximo de sus competencias, consiguiendo una mejora en su calidad de vida, a través de una evaluación periódica del niño con riesgo neurosensorial, biológico, psicológico, sociofamiliar o asociación de los mismos detectado en la época neonatal; o en los que sin presentarlo se detectan señales de alerta.

Criterios de inclusión

Menores de 6 años y sus familias que presenten criterios de riesgo según la clasificación organización diagnóstica atención temprana (ODAT) en los ejes I, II, III (Anexo 1 del PAI) o señales de alerta a lo largo de su desarrollo.

Situaciones que no aborda el Proceso

Tratamientos específicos que se abordan en los subprocesos de trastorno motor, sensoriales, discapacidad intelectual o trastornos generalizados del desarrollo.

Salidas del Proceso

  • Confirmación de un adecuado desarrollo para su edad cronológica y/o desaparición de los factores de riesgo asociados.
  • Niños/as mayores de 6 años.

Criterios de oferta

Profesionales del SSPA/Centros de Atención Infantil Temprana (CAIT)/Servicios Sociales Comunitarios

  • Promoción de vínculos de apego adecuados en las relaciones madre o persona cuidadora estable hijo. Las actividades realizadas por los y las profesionales tendrán como ejes fundamentales de actuación:
    • Captación activa de todas las embarazadas para una adecuada educación maternal.
    • Formación en lactancia materna (Anexo 2 del PAI) de todos los profesionales sanitarios en contacto con la embarazada, incidiendo en la importancia del valor de la flexibilidad y adaptación de las recomendaciones al binomio madre-hijo.
  • En todos los embarazos se cumplirán las normas de calidad del PAI Embarazo, Parto y Puerperio. Si se confirma embarazo de riesgo, se informará acerca de los factores de riesgo y sus posibles consecuencias sobre el pronóstico materno-fetal. Se ofrecerá apoyo emocional y recursos a la mujer/pareja/familia.
  • Durante el ingreso en la unidad neonatal: fomentar el contacto físico entre madre/padre y bebé, fomentar lactancia materna.
  • A lo largo del proceso de desarrollo los profesionales deben apoyar e informar a la familia sobre la necesidad de favorecer el vínculo a través de intervenciones como: hablarle en tonos agradables, abrazarle, jugar con él, ponerle música no muy alta y relajante, paseos diarios.
  • Detección e intervención sobre familias con factores de riesgo social que puedan influir en el desarrollo.
  • Derivación a la unidad de Trabajo Social a través de documento específico de derivación.
    • Entrevista a la familia, cumplimentación de historia social.
    • Valoración social donde se detectan necesidades del niño.
    • Plan de actuación con la familia.
    • Coordinación interdisciplinar y derivación con servicios de salud y otros sectores (protección de menores, educación...).
  • Plan de actuación tras ingreso ante posible situación de desamparo al nacimiento, decisión de la madre de dar al niño en adopción.
    • En caso de sospecha de maltrato infantil cursar hoja de detección y notificación de maltrato infantil.
    • Valoración médica, de enfermería y social del menor.
    • Informe de continuidad de cuidados.
    • Establecer un plan de atención compartida (PAC) por el equipo de orientación terapéutica (EOT).
  • Cuando los casos sean detectados en los CAIT o centros de educación infantil se remitirá al pediatra de AP, quien tras valoración remitirá el caso a Trabajo Social de la ZBS.

Profesionales de Pediatría/Neuropediatría/Neonatología/Enfermería/Unidades de Atención Infantil Temprana/ CAIT/Psicología/Medicina de Familia/Centros de Educación Infantil/Familia

  • Detección de factores de riesgo biológico y señales de alerta en periodo neonatal (ver PAI).
  • Estudio y seguimiento riguroso del niño.
  • Adecuada coordinación de todos los profesionales que intervienen en el control del recién nacido.
  • Detección de señales de alerta postneonatales en las visitas del Programa de Salud Infantil: Test de Denver y/o Escala del desarrollo de Haizea-Llevant (Anexo 9 del PAI).
  • Valoración del menor en la correspondiente Unidad de Atención Infantil Temprana en un plazo máximo de 30 días naturales desde la derivación por los equipos profesionales de atención primaria, y serán consideradas las necesidades del menor en base a un diagnóstico funcional, su familia y su entorno. En dicha unidad se decidirá la necesidad de intervención temprana en un CAIT y se realizará la derivación al mismo. Es responsabilidad de dichas unidades establecer pautas o consejos generales de actuación en aquellos casos que no precisen derivación a un CAIT, así como orientar a las familias sobre las características del CAIT cuando se vaya a realizar la derivación. Es también función de la Unidad de Atención Infantil Temprana emitir un informe de valoración al Servicio que ha remitido al menor y al Equipo Provincial de Atención Infantil Temprana, que llevará a cabo la coordinación de la Atención Infantil Temprana en la provincia.
  • Intervención neonatal en recién nacidos con factores de riesgo biológico y señales de alerta. Implementar un plan de cuidados de enfermería y de actuaciones médicas (cuidado postural, protección sensorial, prevenir y tratar el dolor, valoración neurológica, exploraciones complementarias, estudio genético, tratamiento).
  • Antes del alta, se concretará el PAC entre AP, atención hospitalaria y resto de profesionales implicados en el seguimiento del recién nacido. Corresponde la coordinación al servicio de Pediatría. El PAC establece los objetivos para el primer año de vida del menor. El seguimiento programado del neurodesarrollo y su atención integral se llevará a cabo desde el nacimiento hasta la edad escolar (0-6 años).
  • Intervención en función del riesgo (social, biológico, lesión neurosensorial, psicológico, lesiones establecidas, asociación de varias lesiones).
  • El PAC se complementa con el plan individualizado de atención temprana (el pediatra de AP será el referente del caso), se realizará informe de coordinación e información a la familia.

Población diana

Menores que cumplen los criterios de inclusión en el Proceso.

Sistema de información y registro

Historia de salud digital.

Indicadores

  • PAC realizado en recién nacido con lesión establecida o riesgo de padecerla*100/Total RN con lesión establecida o riesgo de padecerla.
Fecha de actualización
02/03/2017