N.I.G :  
CAUSA :   

Órgano judicial de Procedencia:    
Procedimiento Origen:  
Contra:  
Procurador/a Sr./a.:   

Sr. Director

En las presentes actuaciones, en las que fue condenado ………, se ha acordado solicitar a Vd. el informe previsto en el artículo 36.3 del Código Penal, en relación con el referido penado, y sobre los extremos siguientes: 

- Conducta observada por el citado penado durante su estancia en ese Centro de su dirección. 
- Resolución de clasificación inicial, y resolución de la clasificación actual, así como progresiones y regresiones de grado.
- Informe sobre la enfermedad o enfermedades que sufre, gravedad de la misma y padecimientos derivados de ella, así como el pronóstico de evolución de la misma. 
- Informe sobre si, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 104.4 del Reglamento Penitenciario, dicho penado ha sido clasificado en tercer grado penitenciario.

En  , a 

EL/LA SECRETARIO/A JUDICIAL

SR. DIRECTOR DEL CENTRO PENITENCIARIO DE IDENTIFICACIÓN CENTRO PENITENCIARIO