N.I.G :  
CAUSA :   

Órgano judicial de Procedencia:    
Procedimiento Origen:  
Contra:  
Procurador Sr.:   

Sr. 

En virtud de lo acordado en el procedimiento arriba indicado dirijo el presente a fin de poner en su conocimiento que en resolución de fecha FECHA SUSPENSIÓNse ha impuesto al penado IDENTIFICAR PENADO, con domicilio en INDICAR DOMICILIO PENADO la prohibición de “Prohibición de residir en LUGAR DE RESIDENCIA PROHIBIDA o de acudir al mismo”, el plazo de DETERMINAR DURACIÓN, a partir del día DÍA DE INICIO, lo que le comunico a los efectos del control del cumplimiento previsto en el apartado 4 del artículo 83 del Código Penal, debiendo informar a este Juzgado, sobre el resultado de los controles de la ejecución de dicha medida, así como cualquier posible quebrantamiento o circunstancia relevante para valorar la peligrosidad del penado y la posibilidad de comisión futura de nuevos delitos.

En  , a 

EL/LA SECRETARIO/A JUDICIAL

IDENTIFICACIÓN FUERZA O CUERPO DE SEGURIDAD A LA QUE SE REMITE