N.I.G :  
CAUSA :   

Órgano judicial de Procedencia:    
Procedimiento Origen:  
Contra:  
Procurador Sr.:   

PROVIDENCIA

En  , a 

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 91.1, párrafo segundo, del Código Penal, y con el fin de resolver sobre la posible libertad condicional y suspensión de la ejecución del resto de la prisión impuesta a NOMBRE PENADO, y a fin de determinar si dicha persona sufre enfermedad muy grave, con padecimientos incurables, acuerdo solicitar a CLÍNICA FORENSE O MÉDICO A INFORMAR informe sobre la realidad de dicha enfermedad, naturaleza y consecuencias de la misma, consecuencias y  padecimientos que de ella se derivan para el enfermo, así como pronóstico probable de evolución, así como cuantos datos se consideren relevantes a fin de determinar si tales padecimientos son incurables. 

Así lo manda y firma D./Dña. ,  del  N.  de  . Doy fe.

EL/LA    juez		EL/LA SECRETARIO/A JUDICIAL