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Anexos
4 AUTORIZACIÓNEXPRESA
£
Lapersonaabajo firmante
AUTORIZA, comomediodenotificaciónpreferente, lanotificación telemáticaen ladirecciónde correoelectrónico segura facilitada
por la plataforma Notific@ de la Junta de Andalucía. (Para ello deberán disponer del certificado de usuario de firma electrónica
reconocida)
5 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHAyFIRMA
Lapersonaabajo firmanteDECLARA,bajosuexpresa responsabilidad,quesonciertoscuantosdatos figuranen lapresentesolicitud,
ySOLICITA la informaciónambiental indicadaenel apartado3del presenteescrito.
En
.............................................................................................................................
, a
....................
de
................................................................................
de
...................................
.
LAPERSONASOLICITANTEOREPRESENTANTELEGAL
(Firma)
Fdo.:
........................................................................................................................................................
.
(NombreyApellidos)
ILMO/A. SR/AVICECONSEJERO/A
PROTECCIÓNDEDATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la LeyOrgánica 15/1999, de 13 de diciembre, deProtección deDatos de Carácter Personal, la Consejería de
Medio Ambiente y Ordenación del Territorio le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/
impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa
que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la tramitación de las solicitudes, así como solicitarles y/o remitirles cuanta
informaciónpuedaser desu interés-
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un
escritoa laViceconsejería. ConsejeríadeMedioAmbienteyOrdenacióndel Territorio. Avda.Manuel Siurot, 50. 41071-SEVILLA
(REVERSO)
