Enfermeras gestoras de casos

Definición de la gestión de casos

La gestión de casos es una modalidad de atención dirigida a personas con elevada complejidad clínica y necesidad de cuidados de alta intensidad, cuyo objetivo es asegurar que reciben los servicios adecuados a su situación, de manera integrada, a través de un plan de gestión del caso personalizado acordado con ellas y con las personas de su red de apoyo, en el que colabora el conjunto de profesionales implicado en la atención.

La gestión de casos pone el acento en garantizar la continuidad de la atención en las transiciones entre profesionales, intervenciones, niveles asistenciales y sectores implicados.

Cartera de Servicios de las Enfermeras Gestoras de Casos

Los servicios a proporcionar por las Enfermeras Gestoras de Casos son los siguientes:

1. Servicios orientados a facilitar el acceso a la atención requerida por las personas con condiciones crónicas complejas

• Captación activa de personas para la Gestión de Casos entre los grupos de población diana.
• Valoración y estratificación de la complejidad y de las necesidades relacionadas con ella, mediante instrumentos normalizados.
• Revisión periódica del nivel de complejidad: actualización frecuente de la valoración hasta estabilización del nivel.
• Evaluación integral, biopsicosocial, de las necesidades de atención sanitaria y social anticipándose a los problemas futuros en base a la previsible trayectoria de la enfermedad y los cambios a afrontar por la persona.
• Evaluación de la red de apoyo al cuidado que interviene y valoración exhaustiva de necesidades orientada a prevenir, y/o detectar precozmente, problemas de afrontamiento y sobrecarga.

2. Servicios orientados a proporcionar la diversidad de intervenciones multidisciplinarias adecuadas a la situación, con la intensidad y calidad requeridas:

• Diseño del Plan de asistencial en colaboración con las personas implicadas: paciente, personas que cuidan y equipo profesional de referencia. Incluirá medidas preventivas, anticipando las necesidades futuras que puedan presentarse, así como intervenciones educativas y de asesoramiento a la persona para la autogestión de su régimen terapéutico.
• Planificación, ejecución, supervisión y revisión de los planes de atención centrados en la familia con especial atención a las personas que cuidan.
• Seguimiento programado, presencial  y telefónico, adaptado al nivel de complejidad de la persona.
• Identificación y movilización de servicios o recursos de apoyo al cuidado.

3. Servicios orientados a garantizar la continuidad de la atención y la eficiencia de los procesos:

• Creación de una red de comunicaciones que facilite al grupo de profesionales implicados en el caso, un rápido acceso a la información global sobre la situación, para intervenir precozmente ante problemas y crisis, promoviendo la utilización del plan de atención personalizado, de las vías clínicas, y las reuniones entre los miembros del equipo multidisciplinar.
• Coordinación de las relaciones y derivaciones, tanto intrahospitalarias como entre ambos niveles, en colaboración con los equipos de referencia de la persona.
• Planificación y ejecución de las transferencias de la atención y el proceso de transición de un nivel asistencial a otro, en especial, la planificación anticipada del alta hospitalaria. Las EGC, pondrán énfasis en implicar a los diferentes actores involucrados y en facilitar información relevante para lograr la ubicación más adecuada a la intensidad de cuidados requerida por la persona, y de esta manera prevenir reingresos o visitas a urgencias potencialmente evitables.

4. Servicios de atención directa a la persona y su entorno de cuidados:

• Intervenciones educativas en pacientes y personas que cuidan sobre: acceso y utilización de servicios, manejo de medicación y dispositivos, reconocimiento de síntomas de agudización y actuación ante los mismos, actuaciones preventivas y de rehabilitación funcional, mejora del afrontamiento.
• Indicación, prescripción y uso de productos farmacéuticos, indicación y uso de medicamentos no sujetos a prescripción médica.
• Intervenciones de apoyo a las personas que cuidan, dirigidas a proteger su salud y bienestar, a la distribución equitativa de las tareas de cuidado entre los miembros de la red de apoyo, a facilitar el acceso a diferentes servicios y, en su caso, a orientar sobre alternativas posibles ante la opción de no cuidar.
• Asesoramiento a la persona y a su familia para tomar decisiones informadas sobre su salud y bienestar así como sobre la organización de su propio soporte y asistencia.
• Apoyo en la fase final de la vida, facilitando el acceso a servicios de cuidados paliativos que proporcionen control de los síntomas, alivio del dolor, atención psicoemocional, apoyo espiritual y ayuda en la fase duelo.

5. Servicios orientados a la protección de los derechos de la persona y su entorno de cuidados 

• Representación ante profesionales e instituciones, negociando en nombre de la persona cuyo caso se gestiona, que así lo solicite, con su consentimiento explícito.
• Ayuda a la protección y defensa de los derechos del individuo y de las personas clave para su cuidado, identificación, valoración, discusión y documentación de los potenciales dilemas éticos que puedan tener lugar durante el proceso.

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